2019年解放軍文職招聘考試護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)：急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎-解放軍文職人員招聘-軍隊(duì)文職考試-紅師教育
2019年解放軍文職招聘考試護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)：急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎發(fā)布時(shí)間：2019-02-18 11:31:49急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎又稱(chēng)格林-巴利綜合征，是以周?chē)窠?jīng)炎癥改變并伴有脫髓鞘的多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。目前認(rèn)為是自身免疫性疾病，可能與某些病毒感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)障礙為主，可侵犯腦神經(jīng)，腦脊液檢查有蛋白顯著升高而細(xì)胞數(shù)正常的蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸肌麻痹而死亡。一、病因和發(fā)病機(jī)制病因尚不明確，可能與某些病毒感染有關(guān)。大量資料提示本病是一種自身免疫性周?chē)窠?jīng)病。病前的感染，特別是病毒感染，可能對(duì)免疫反應(yīng)起一種啟動(dòng)作用。二、臨床表現(xiàn)本病一般為急性起病，大多數(shù)病人5～10天內(nèi)達(dá)到高峰。多見(jiàn)于青少年，其他年齡也可發(fā)病，以夏、秋季發(fā)病率高。勞累、雨淋、游泳常為誘發(fā)因素。發(fā)病前可有病毒感冒及腸道感染表現(xiàn)，首發(fā)癥狀多數(shù)為雙下肢無(wú)力，然后向上肢發(fā)展。主觀感覺(jué)手足麻木，并有肌肉疼痛。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、復(fù)視、頭痛、大小便障礙等。1.運(yùn)動(dòng)障礙。表現(xiàn)為下肢無(wú)力，以近端為主，行走困難，四肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)不同程度的肌肉癱瘓。下肢重于上肢，無(wú)力或癱瘓常為對(duì)稱(chēng)性。若胸部呼吸肌麻痹，可引起呼吸困難。腦神經(jīng)受損時(shí)，可有吞咽困難、飲水發(fā)嗆、聲音嘶啞的表現(xiàn)。2.感覺(jué)障礙。有明顯的手套、襪套樣感覺(jué)減退或消失。自發(fā)性疼痛比較罕見(jiàn)，但在活動(dòng)后可誘發(fā)肢體酸痛。一般不重，常被運(yùn)動(dòng)癥狀所掩蓋。3.自主神經(jīng)障礙 主要有血壓升高，出汗多，尿潴留，竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，心律不齊，房顫、室早、室速等。自主神經(jīng)受損是病情危重的標(biāo)志。三、輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)檢查無(wú)異常，血清免疫球蛋白可能在早期增高，血沉可能加快。腰椎穿刺腦脊液壓力一般均在正常范圍，腦脊液無(wú)色透明，常規(guī)化驗(yàn)出現(xiàn)典型的蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。根據(jù)病前感冒、受涼等病史，結(jié)合迅速出現(xiàn)的典型體征，即四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性肌肉癱瘓，手套、襪套型感覺(jué)障礙和自主神經(jīng)癥狀，以腦脊液檢查出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象為特點(diǎn)，本病的診斷并不困難。但須與脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、周期性癱瘓等疾病相鑒別。四、治療原則1.激素治療。在5%葡萄糖500ml液體中加人地塞米松10～15mg靜脈滴入，10～14天為一療程，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同時(shí)服用鉀鹽以糾正電解質(zhì)紊亂，并觀察有無(wú)激素治療的并發(fā)癥。2.血漿置換治療。是一種較新的治療措施，血漿置換可清除血中有害的抗體、免疫復(fù)合物、炎性物質(zhì)，以及某些不利的補(bǔ)體。3.用好人工呼吸器。是防止病人因呼吸麻痹死亡的有力的措施之一。4.后期治療的重點(diǎn)。主要是預(yù)防并治療各種感染，應(yīng)遵醫(yī)囑使用有效的抗生素。五、護(hù)理措施1.本病早期死亡多因呼吸肌麻痹所致，因此早期保持病人呼吸道通暢非常關(guān)鍵。應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽，翻身時(shí)進(jìn)行拍背以促進(jìn)排痰?？蛇M(jìn)行霧化吸入，必要時(shí)用吸引器吸出痰液。2.密切觀察病人呼吸困難的程度和缺氧癥狀，以便及早行氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)改變?nèi)毖醢Y狀。3.作好心理護(hù)理，消除病人焦慮悲觀情緒，與病人加強(qiáng)溝通，簡(jiǎn)明解釋病情，細(xì)心觀察和護(hù)理，取得病人的信任，達(dá)到與醫(yī)護(hù)配合進(jìn)行有效治療的目的。4.吞咽困難者應(yīng)及早予以鼻飼流質(zhì)，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，特別是維生素B12對(duì)神經(jīng)髓鞘形成有重要作用。5.保持皮膚清潔干燥，注意保暖但禁_用暖水袋，每2小時(shí)更換體位1次，按摩局部受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。6.對(duì)癱瘓肢體保持功能位置，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)癱肢肌力恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。7.預(yù)防感染，病室應(yīng)清潔、空氣新鮮，注意口腔護(hù)理。對(duì)有尿潴留留置尿管的病人，應(yīng)定時(shí)消毒尿道口，保持會(huì)陰部清潔干燥，防止泌尿系感染。
解放軍文職招聘考試圍手術(shù)期護(hù)理-解放軍文職人員招聘-軍隊(duì)文職考試-紅師教育
發(fā)布時(shí)間：2017-09-24 17:22:10圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)習(xí)要求熟悉：常見(jiàn)顱腦疾病病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理問(wèn)題。掌握：常見(jiàn)顱腦疾病病人的護(hù)理措施。重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題一、護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題1.自理缺陷 與神經(jīng)功能受損所致的運(yùn)動(dòng)、視力、語(yǔ)言等障礙有關(guān)。2.有受傷的危險(xiǎn) 與肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、視力障礙、抽搐有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥 腦疝、癲癇、出血、感染、高熱、尿崩、消化道出血。4.恐懼或焦慮 與對(duì)麻醉、術(shù)中危險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用等擔(dān)憂有關(guān)。二、手術(shù)前護(hù)理????1.營(yíng)養(yǎng)支持 顱內(nèi)壓增高頻繁嘔吐者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防治水、電解質(zhì)及酸堿失衡。2.功能障礙的對(duì)癥護(hù)理 ①意識(shí)障礙或吞咽困難者，進(jìn)食時(shí)需防止食物誤入呼吸道，導(dǎo)致窒息、肺部感染或舌頭咬傷。②肢體無(wú)力、偏癱、視力障礙者，除提供必要的生活護(hù)理外，還應(yīng)妥善保護(hù)，防止墜床和其他意外損傷。③面癱者，飯后應(yīng)清潔患側(cè)頰粘膜，防止食物殘留。④語(yǔ)言障礙和聽(tīng)力障礙者，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄅc其溝通。3.手術(shù)治療的對(duì)癥準(zhǔn)備 ①垂體腺瘤者，如擬行經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)，應(yīng)做好口腔和鼻腔護(hù)理。②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)前部或擬行頸動(dòng)脈海綿竇瘺封閉術(shù)者，應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)（Matas test）和訓(xùn)練，以建立側(cè)支循環(huán)。方法：用特制裝置或手指壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈，直到同側(cè)顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)消失為止，開(kāi)始每次壓迫5分鐘，以后逐漸延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，直到每次壓迫20～30分鐘病人仍能耐受，不出現(xiàn)頭昏、眼黑、對(duì)側(cè)肢體無(wú)力及麻木等癥狀為止。三、手術(shù)后護(hù)理1.病情觀察 ①定時(shí)測(cè)量生命體征；觀察瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、呼吸道通暢等情況。②妥善連接顱外引流管，觀察引流量和性質(zhì)；必要時(shí)連接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀和血氧飽和度測(cè)試儀，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和血氧飽和度。③記錄出入量。對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.臥位 安置或變動(dòng)體位時(shí)，應(yīng)有專(zhuān)人扶托頭部，保證頭頸與軀干在同一軸線上，無(wú)扭曲和震動(dòng)。手術(shù)后臥位應(yīng)根據(jù)：①意識(shí)情況：全麻清醒前，宜取側(cè)臥位，以便于呼吸道管理；意識(shí)清醒、血壓平穩(wěn)后，床頭抬高15o～30o臥位，以利顱內(nèi)靜脈回流。②手術(shù)情況：幕上開(kāi)顱術(shù)后，應(yīng)取健側(cè)臥位，防止切口受壓；幕下開(kāi)顱術(shù)后，早期宜去枕側(cè)臥或側(cè)俯臥位，若后組腦神經(jīng)受損，只能取側(cè)臥位，防止口咽分泌物誤入氣管；較大腫瘤切除術(shù)后，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)保持手術(shù)區(qū)在高位，勿翻動(dòng)病人，以避免腦和腦干移位，引起大腦上靜脈撕裂、硬腦膜下出血或腦干衰竭。3.營(yíng)養(yǎng)與補(bǔ)液 一般手術(shù)，術(shù)后第1日可進(jìn)流質(zhì)，第2～3日給半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普通飲食；較大手術(shù)或全麻術(shù)后，應(yīng)禁食1～2日，待病情穩(wěn)定后逐步進(jìn)食，禁食期間給予靜脈補(bǔ)液；后顱窩或聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后，如出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，應(yīng)嚴(yán)格禁飲食，采用鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后，再逐漸練習(xí)進(jìn)食；術(shù)后長(zhǎng)期昏迷者，可采用鼻飼及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。腦手術(shù)后均有腦水腫反應(yīng)，故應(yīng)限制輸液量，成人每日1500～2000ml為宜，其中含鹽液體500ml；術(shù)后還需使用脫水劑，可能有氣管切開(kāi)、腦室引流、嘔吐、高熱等，故應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)平衡。4.止痛與鎮(zhèn)靜 術(shù)后頭痛和躁動(dòng)是腦外科病人的常見(jiàn)問(wèn)題，應(yīng)分析原因，給予對(duì)癥處理。①切口疼痛，多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，給予一般鎮(zhèn)痛劑即可。②顱內(nèi)壓增高引起的頭痛，多發(fā)生在術(shù)后2～4日，應(yīng)給予脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療。③血性腦脊液刺激而引起的頭痛，應(yīng)在術(shù)后早期做腰穿引流血性腦脊液，直到轉(zhuǎn)清為止。無(wú)論何種原因的頭痛，均不可輕易使用嗎啡或哌替啶，因這類(lèi)藥物能抑制呼吸，影響氣體交換，還可使瞳孔縮小，影響臨床觀察。對(duì)躁動(dòng)者，在排除顱內(nèi)壓增高、膀胱充盈等原因后，遵醫(yī)囑給予氯丙嗪、異丙嗪、地西泮、10%水合氯醛等。5.腦室引流的護(hù)理（1）妥善固定：在無(wú)菌條件下接引流袋，并將其懸掛于床頭，引流管口應(yīng)高出腦室平面10～15cm；適當(dāng)限制病人頭部的活動(dòng)范圍，護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)避免牽拉引流管。（2）控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過(guò)多過(guò)快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或與顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生負(fù)壓吸附力，引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫；腦室系統(tǒng)腫瘤者，可因一側(cè)腦室的突然減壓，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起腫瘤內(nèi)出血；后顱窩占位性病變者，可因幕上壓力的突然減低，誘發(fā)小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡。因此，引流量應(yīng)控制在每日500ml以?xún)?nèi)，若有引起腦脊液分泌增多的因素（如顱內(nèi)感染），引流量可適當(dāng)增加，同時(shí)注意預(yù)防水、電解質(zhì)失衡。（3）觀察引流液的性狀：正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀。術(shù)后1～2日引流液可略為血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血；若引流液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，如無(wú)腦脊液流出，應(yīng)查明原因，給予處理。常見(jiàn)原因有①顱內(nèi)壓過(guò)低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實(shí)，仍將引流瓶放回原位即可。②管口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出。③小血塊或挫碎的腦組織堵塞：可在嚴(yán)格消毒后試用無(wú)菌注射器輕輕抽吸，切不可高壓注入液體沖洗，以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。④引流管位置不當(dāng)：應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)（攝X線片），調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。（5）定時(shí)更換引流袋，記錄引流量：每日定時(shí)按無(wú)菌原則更換引流袋，并記錄引流量。（6）按期拔管：開(kāi)顱術(shù)后一般引流3～4日，不宜超過(guò)5～7日，因引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前1日，應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管，如病人無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀，即可拔管，否則，重新放開(kāi)引流。拔管后，還應(yīng)觀察切口處有無(wú)腦脊液漏出。6.術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（1）出血：是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)。大腦半球手術(shù)后出血，可有幕上血腫或小腦幕切跡疝表現(xiàn)；顱后窩手術(shù)后出血，可有枕骨大孔疝表現(xiàn)；腦室內(nèi)手術(shù)后出血，可有高熱、抽搐、昏迷及顯著生命體征紊亂。術(shù)后應(yīng)去除一切可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，以預(yù)防出血。（2）感染：常見(jiàn)的有：①切口感染：多發(fā)生在術(shù)后3～5日。表現(xiàn)為切口疼痛、腫脹、壓痛、皮下積液；頭皮淋巴結(jié)腫大、壓痛；嚴(yán)重者引起顱骨骨髓炎。②腦膜腦炎：常繼發(fā)于開(kāi)放性顱腦損傷、切口感染或腦脊液漏。表現(xiàn)為術(shù)后3～4日體溫降至正常后又升高，或術(shù)后體溫一直升高，伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等；腦脊液白細(xì)胞增多，嚴(yán)重者可查見(jiàn)膿細(xì)胞。③肺部感染：多發(fā)生在1周左右。常見(jiàn)于意識(shí)障礙和全身情況較差者。應(yīng)采取隔離、降溫、保持呼吸道通暢、營(yíng)養(yǎng)支持和加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等措施。（3）中樞性高熱：常見(jiàn)于下丘腦、腦干或上段頸髓病變者，因體溫中樞功能紊亂所致。多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，常伴有意識(shí)障礙、瞳孔縮小、脈搏增快、呼吸急促等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。一般的降溫措施效果較差，應(yīng)給予冬眠低溫療法。（4）尿崩：主要發(fā)生在鞍上（如垂體腺瘤、顱咽管瘤）手術(shù)后。表現(xiàn)為多尿，每日數(shù)千毫升以上、尿比重低（低于1.005）、多飲、口渴。應(yīng)遵醫(yī)囑給垂體后葉素皮下注射；準(zhǔn)確記錄出入量、測(cè)定血清電解質(zhì)，為調(diào)節(jié)用藥劑量提供依據(jù)。（5）消化道出血：主要見(jiàn)于下丘腦、腦干、三腦室前部、四腦室等手術(shù)后。表現(xiàn)和處理參見(jiàn)胃十二指腸潰瘍出血。（6）頑固性呃逆：常見(jiàn)于三腦室、四腦室、腦干等手術(shù)后。對(duì)有胃脹氣或胃潴留者，可插胃管抽盡胃內(nèi)容物；也可試行壓迫眼球、壓迫眶上神經(jīng)、捏鼻、刺激咳嗽等方法，但對(duì)顱內(nèi)壓增高者慎用；必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予氯丙嗪、異丙嗪、哌甲脂等。（7）癲癇發(fā)作：多由于腦水腫、腦組織缺氧、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)受激惹等引起。對(duì)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及其附近的手術(shù)，術(shù)后常規(guī)給抗癲癇藥物。有癲癇發(fā)作史者，應(yīng)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保證充足睡眠，給抗癲癇藥物預(yù)防發(fā)作。發(fā)作時(shí)，應(yīng)給氧、保護(hù)病人防止受傷，遵醫(yī)囑靜脈給地西泮、20%甘露醇等，觀察并記錄發(fā)作情況。
解放軍文職招聘考試內(nèi)科護(hù)理學(xué)-解放軍文職人員招聘-軍隊(duì)文職考試-紅師教育
重度 占總血量30% 失血量1500ml 同上 收縮壓小于10.7KPa 120次/分 70g/L 面色蒼白，神志恍惚，心悸，四肢厥冷，頸靜脈無(wú)充盈，少尿或無(wú)尿 影響重要器官血流灌注占總血量30%以上，失血量1500ml以上 同上 同上或測(cè)不出 同上 同上 休克 如不輸血死亡（3）判斷出血是否停止 如有下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)；②雖經(jīng)足量補(bǔ)充血容量，周?chē)h(huán)衰竭現(xiàn)象未見(jiàn)改善；③血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量和紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降；④網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。（三）護(hù)理措施1.補(bǔ)充血容量 出血性休克的糾正關(guān)鍵在于短期內(nèi)補(bǔ)充血容量。根據(jù)病人血壓、脈搏、周?chē)h(huán)狀況、血紅蛋白量調(diào)整補(bǔ)液速度，如收縮壓 80mmHg,脈搏 120次/分,血紅蛋白 80g/L,尿量 20ml/h,心肺功能正常者，可每小時(shí)輸血或新鮮血300ml，或補(bǔ)液1000ml;當(dāng)收縮壓 100mmHg,輸血、補(bǔ)液的速度可適當(dāng)減慢，以免引起急性肺水腫或血壓突然升高引起再出血。2.止血措施 胃潰瘍出血用冰鹽水洗胃，或在內(nèi)鏡下噴灑藥物或用激光止血；食管 胃底曲張破裂出血用雙氣囊三腔管壓迫止血或用硬化劑止血。3.飲食 如為消化性潰瘍出血，可在止血24小時(shí)給予溫流質(zhì)飲食；消化性潰瘍少量出血，一般不需禁食，可攝入少量流質(zhì)飲食，以中和胃酸，減少饑餓性胃腸蠕動(dòng)，有利止血；食管 胃底靜脈曲張破裂出血者，需禁食時(shí)間較長(zhǎng)，一般出血48-72小時(shí)后可先試給半量冷流質(zhì)飲食。4.治療護(hù)理 輸液開(kāi)始宜快，必要時(shí)測(cè)定中央靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度依據(jù)。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物；宜輸新鮮血，因庫(kù)存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。5.健康護(hù)理 禁用或慎用阿司匹林、保泰松等熱鎮(zhèn)痛劑。第二節(jié) 慢性胃炎病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制1.多灶萎縮性胃炎 最常見(jiàn)，病變以胃竇部為主，約90%由幽門(mén)螺桿菌感染所引起，少數(shù)由于膽汁反流、消炎藥物或煙酒等引起。2.自身免疫性胃炎 少見(jiàn)，病變以胃體和胃底部為主，有時(shí)可累及全胃。此型主要由自身免疫反應(yīng)引起病人常因血中有抗壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因字抗體存在，影響維生素B12的吸收而發(fā)生惡性貧血。二、臨床表現(xiàn)三、有關(guān)檢查1.胃液分析 自身免疫性胃炎有胃酸缺乏。2.血清學(xué)檢查 血清促胃液素水平可降低或正常，可存在抗壁細(xì)胞抗體，但滴度低。自身免疫性胃炎血清促胃液素水平常明顯升高，血中可測(cè)得抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體。3.胃鏡及或組織檢查 胃鏡檢查是最可靠的確診方法。四、治療原則常應(yīng)用抗生素如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等和膠體鉍劑二聯(lián)或三聯(lián)治療。流糖鋁在餐前1小時(shí)與睡前服用最好，如需同時(shí)使用制酸藥，制酸藥應(yīng)在流糖鋁服前半小時(shí)或服后1小時(shí)給予。胃腸動(dòng)力藥可加速胃排空，可用多潘立酮或西沙必利，藥物應(yīng)在飯前服用，不宜于阿托品等解痙劑合用。有惡性貧血者，可注射維生素B12加以糾正。五、護(hù)理措施飲食護(hù)理：胃酸缺乏者可酌情使用酸性食物如山楂、食醋、弄肉湯、雞湯。六、健康教育因慢性胃炎可有10%病人轉(zhuǎn)為胃癌，定期隨訪復(fù)查。第三節(jié) 消化性潰瘍病人的護(hù)理消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍。由于潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白的消化作用有關(guān)，故稱(chēng)為消化性潰瘍。臨床上十二指腸潰瘍（DU）較胃潰瘍（GU）多見(jiàn)。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）損害因素1.胃酸和胃蛋白酶：尤其是胃酸的作用占主導(dǎo)地位。2.藥物：非甾體類(lèi)消炎藥，腎上腺皮質(zhì)激素。3.飲食失調(diào)：粗糙和刺激性食物或飲料。5.精神因素6.幽門(mén)螺桿菌感染:消除Hp可降低消化性潰瘍復(fù)發(fā)率。（二）保護(hù)因素1.胃黏液 黏膜屏障2.黏膜的血液循環(huán)和上皮細(xì)胞的更新3.前列腺素二、臨床表現(xiàn)消化性潰瘍?cè)谂R床上以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點(diǎn)。（一）癥狀1.上腹痛 反復(fù)發(fā)作的慢性、周期性及節(jié)律性上腹痛是消化性潰瘍具有特征性的主要癥狀。（1）疼痛部位：胃潰瘍疼痛多為于上腹部，劍突下正中或偏左十二指腸潰瘍疾病則位于上腹正中或偏右。（2）性質(zhì)：可為饑餓感。鈍痛、脹痛、灼痛或劇痛。（3）疼痛的節(jié)律性，多數(shù)有典型的節(jié)律性：①胃潰瘍的疼痛多在餐后辦至1小時(shí)出現(xiàn)，至下餐前緩解；②十二指腸潰瘍多在餐后3~4出現(xiàn)，持續(xù)至下次進(jìn)餐，進(jìn)食后可緩解或減輕。有時(shí)可在半夜發(fā)生疼痛稱(chēng) 夜間痛 ，一般潰瘍疼痛可經(jīng)服制酸劑、休息、用手按壓腹部或嘔吐而減輕。（二）體征（三）并發(fā)癥1.出血 是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥。DU比GU易發(fā)生。2.穿孔 最常發(fā)生十二指腸潰瘍，表現(xiàn)為腹部劇痛或急性腹膜炎的體征。當(dāng)潰瘍疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，進(jìn)食或用制酸藥后長(zhǎng)時(shí)間疼痛不能緩解，并向背部或兩側(cè)上腹部放射時(shí)，常提示可能出現(xiàn)穿孔。3.幽門(mén)梗阻 表現(xiàn)為餐后上腹部飽脹，頻繁嘔吐宿食。4.癌變 少數(shù)GU可發(fā)生癌變尤其是45歲以上的病人。二、有關(guān)檢查（一）纖維胃鏡檢查（二）胃腸鋇餐檢查 胃潰瘍多發(fā)生在胃竇、胃小彎和幽門(mén)前區(qū)，可見(jiàn)到潰瘍凹陷部被鋇劑充盈而呈現(xiàn)龕影；可見(jiàn)球部變形，激惹、壓痛等間接征象。（三）糞便隱血檢查 糞便隱血陽(yáng)性提示潰瘍活動(dòng)。三、治療原則（一）藥物治療1.減少損害因素，降低胃內(nèi)酸度的藥物（1）H2體拮抗劑：能阻止組胺與 受體結(jié)合，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。（2）質(zhì)子泵阻滯劑：已知的作用最強(qiáng)的胃酸分泌抑制劑，以?shī)W美拉唑?yàn)榇怼＿@類(lèi)藥物可以抑制壁細(xì)胞分泌H+最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶。（3）制酸劑：常用藥物有氫氧化鋁、碳酸氫鈉、鎂乳等。2.增加黏膜的藥物（1）枸杞酸秘鉀：形成一層防止酸和胃蛋白侵襲的保護(hù)屏障。（2）硫糖鋁3.消滅幽門(mén)螺桿菌的藥物 質(zhì)子泵阻滯劑或膠體秘劑與抗菌藥物（如氨芐西林、甲唑、克拉霉素等）三聯(lián)治療。（二）手術(shù)治療五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理囑病人定時(shí)進(jìn)食，少量多餐 避免粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱、刺激性食物或飲料。（二）疼痛護(hù)理（三）并發(fā)癥護(hù)理1.上消化道大量出血（1）凡年齡在45歲以上，有長(zhǎng)期潰瘍病時(shí)反復(fù)發(fā)作者，8小時(shí)內(nèi)輸血400ml~800ml，血壓仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者或大出血合并幽門(mén)梗阻或穿孔時(shí)，需做好術(shù)前準(zhǔn)備。（2）冰鹽水洗胃法 其作用主要是利用冰鹽水來(lái)降低胃黏膜的溫度，使血管收縮，血流量減少，以達(dá)止血目的。2.穿孔 立即禁食，補(bǔ)血，補(bǔ)液，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，置胃管予胃腸減壓，爭(zhēng)取6~12小時(shí)內(nèi)緊急手術(shù)。3.幽門(mén)梗阻 輕癥病人可進(jìn)流質(zhì)飲食，重癥病人需禁食，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)進(jìn)行未嘗減壓，一般連續(xù)吸引72小時(shí)。4.癌變 特別是中年以上的病人，癥狀頑固，疼痛持久，失去原來(lái)的規(guī)律性，厭食，消瘦，胃酸缺乏，糞便隱血實(shí)驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性，經(jīng)內(nèi)科積極治療無(wú)效，應(yīng)考慮癌變的可能性。（四）用藥護(hù)理抗酸藥應(yīng)在餐后1小時(shí)及睡前服用，避免與牛奶同服；抗膽堿能藥及胃動(dòng)力藥如多潘立酮、西沙必利等應(yīng)在餐前1小時(shí)及睡前1小時(shí)服用。第四節(jié) 肝硬化病人的護(hù)理臨床上常以肝功能損害和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常有嚴(yán)重并發(fā)癥熱消化道出血、肝性腦病等。本病是我國(guó)常見(jiàn)病和主要死亡病因之一。一、病因和發(fā)病機(jī)制在我國(guó)以病毒性肝炎引起肝硬化為主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。（一）病毒性肝炎 甲型、戊型病毒肝炎不演變?yōu)楦斡不?。（二）日本血吸蟲(chóng)?。ㄈ┮掖贾卸荆ㄋ模┠懼俜e（五）循環(huán)障礙 多見(jiàn)于慢性充血性心力衰竭。（六）工業(yè)毒物或藥物二、臨床表現(xiàn)（一）代償期 癥狀輕且無(wú)特異性，常以疲乏無(wú)力、食欲減退為主要表現(xiàn)。（二）失代償期 主要為肝功能減退和門(mén)脈高壓癥兩類(lèi)臨床表現(xiàn)：1．肝功減退的表現(xiàn)（1）全身癥狀：肝病面容。（2）消化道癥狀：食欲減退、畏食、上腹飽脹不適、惡心、嘔吐；稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉。（3）出血傾向和貧血：這與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)等有關(guān)。（4）內(nèi)分泌紊亂：肝功能對(duì)雌激素滅活能力減退，病人面、頸、上胸、上肢部位可見(jiàn)蜘蛛痣，在手掌大小魚(yú)際及指端腹側(cè)有紅斑，稱(chēng)肝掌。肝功能減退時(shí)，繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多使水鈉潴留對(duì)腹水起重要作用。2.門(mén)脈高壓癥的表現(xiàn) 脾大和側(cè)支循環(huán)份的建立和開(kāi)放、腹水是門(mén)脈高壓的三大表現(xiàn)。（1）脾大：脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：①食管下段和胃底靜脈曲張：常因門(mén)脈壓力明顯增高、粗糙堅(jiān)硬食品機(jī)械損傷或劇烈咳嗽、嘔吐致腹內(nèi)壓突然增高可引起曲張破裂，發(fā)生嘔血、黑便及休克癥狀。②腹壁和臍靜脈曲張。③痔靜脈擴(kuò)張：形成痔核，便血。（3）腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，大量腹水時(shí)可引起臍疝，并使膈肌抬高而致呼吸困難和心悸。腹水為漏出液。①門(mén)脈內(nèi)壓力增高。②血清白蛋白減少。③肝淋巴失衡。④腎臟因素。⑤由于肝臟對(duì)某些激素滅活能作用減退。（三）并發(fā)癥1.上消化道出血 為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常突然發(fā)生嘔血或黑糞，可造成出血性休克或誘發(fā)肝性疾病，系曲張的食管靜脈或胃底靜脈破裂所致。2.肝性腦病 為晚期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有是最常見(jiàn)死亡原因。4.功能性腎衰竭 肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足，可致腎功能性帥衰竭，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。引起原因是腎血管收縮，引起腎皮質(zhì)血流量減少及腎小球?yàn)V過(guò)率降低。三、有關(guān)檢查（一）肝功能檢查 失常期：ALT(GPT)增高、白蛋白降低、球蛋白增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。（二）腹水檢查 呈漏出液。四、治療原則（一）休息 身心休息、避免勞累是治療的重要措施。（二）飲食 給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化食物。肝功能損害顯著者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入；腹水者應(yīng)限鹽；避免食粗糙堅(jiān)硬食物，忌酒；禁用損害肝臟藥物。（三）藥物治療 不宜盲目過(guò)多使用。（四）腹水的治療1.限制鈉、水的攝入 進(jìn)水量限制在1000ml/d左右，鈉鹽限制在1~2g/d。2.增加鈉、水的排泄（1）利尿劑：一般先用螺內(nèi)酯20mg每日4次，無(wú)效時(shí)加用氫氯噻嗪或呋塞米，服用時(shí)及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。利尿劑使用不宜過(guò)猛，以每周減輕2kg為宜，避免誘發(fā)肝性腦病、肝性綜合癥。（2）導(dǎo)瀉：導(dǎo)瀉藥如甘露醇20mg。（3）腹腔穿刺放腹水：可誘發(fā)肝性腦病。3.腹水濃縮回輸 對(duì)頑固性腹水的治療提供一種較好的方法。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理2.飲食護(hù)理 提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，應(yīng)忌酒及避免食入粗糙或刺激性食物。（二）病情觀察1.觀察并發(fā)癥（1）上消化道出血：曲張的食管經(jīng)脈和胃底靜脈可因食物粗糙、化學(xué)性刺激和腹內(nèi)高壓增高等因素而致突然破裂，引起嘔血和柏油樣便。重者可導(dǎo)致肝性腦病和出血性休克，應(yīng)嚴(yán)密觀察。（2）肝性腦病：是失代償期最常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，常為致死原因之一早期表現(xiàn)為性格行為改變，撲擊震顫等。（3）電解質(zhì)紊亂：低鉀與代謝性堿中毒與攝入減少、嘔吐、腹瀉、利尿有關(guān)。（三）腹水護(hù)理1．大量腹水病人應(yīng)給予半臥位。2．每日液體攝入量不超過(guò)1000ml．3．皮膚護(hù)理4．應(yīng)用利尿劑：如長(zhǎng)期使用氫氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸可引起低鉀、低鈉，長(zhǎng)期使用螺內(nèi)酯、氨苯碟啶可引起高鉀?？陕?lián)合或交替使用。（四）食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合 病人取平臥位，頭側(cè)向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息。囑暫時(shí)禁食并給予氧氣吸入。第五節(jié) 原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病毒性肝炎 乙型肝炎、丙型肝炎病毒為促癌因素。（二）肝硬化（三）黃曲霉素二、臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期缺乏典型表現(xiàn)，經(jīng)甲胎蛋白普檢查出的早期病人可無(wú)任何和體征，稱(chēng)為亞臨床肝癌。（一）肝區(qū)疼痛 呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，肝痛原因與腫瘤增長(zhǎng)使肝包膜被牽拉有關(guān)。（二）全身癥狀 進(jìn)行性消瘦明顯，晚期出現(xiàn)黃疸、惡病質(zhì)。（三）原有肝硬化表現(xiàn)（四）肝大（五）并發(fā)癥1.上消化道出血；2.肝性腦??；3.癌結(jié)節(jié)破裂出血：癌結(jié)節(jié)破裂出血僅限與肝包膜下；4.繼發(fā)感染。三、有關(guān)檢查（一）甲胎蛋白（AFP）測(cè)定 肝癌早期診斷重要方法之一。（二）超聲斷層掃描 超聲斷層掃描可顯示直徑為1~2cm以上的腫瘤，對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值。（三）電子計(jì)算機(jī)X線體層攝影(CT) 可對(duì)1cm以下的腫瘤的檢出率達(dá)80%以上，故是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。四、治療原則（一）手術(shù)治療 手術(shù)切仍是目前根治本病的最好方法。（二）放射治療（三）化學(xué)治療 近年開(kāi)展肝動(dòng)脈栓塞化療對(duì)肝癌有很好療效，已成為肝癌非手術(shù)治療中首選方法。五、護(hù)理措施（一）飲食護(hù)理 提供高蛋白、高維生素飲食。（二）病情觀察1.觀察病情進(jìn)展情況 有無(wú)肝區(qū)疼痛加重，和出現(xiàn)發(fā)熱、腹水、黃疸、嘔血、便血等。出現(xiàn)上述癥狀，提示病程進(jìn)入后期，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥護(hù)理。2.觀察有無(wú)轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 突然出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓的各種表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移和靜脈癌栓塞所致；如出現(xiàn)咳嗽、咯血癥狀，應(yīng)考慮肺轉(zhuǎn)移；如出現(xiàn)骨髓疼痛，如出現(xiàn)神經(jīng)定位癥狀，提示顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。（三）對(duì)癥護(hù)理有腹水者應(yīng)限攝鹽量、有肝性腦病先兆或肝性腦病者應(yīng)暫限或暫停進(jìn)食蛋白質(zhì)，飲食以糖為主。肝區(qū)疼痛加劇可用鎮(zhèn)痛劑及少量地西泮，其他鎮(zhèn)痛劑或麻醉藥不宜使用，以防誘發(fā)肝性腦病。肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理：1.禁食2~3天，可減輕惡心嘔吐，同時(shí)避免因食物消化吸收過(guò)程消耗門(mén)靜脈含氧量，故進(jìn)食初食攝流并少食多餐。2.防寒保暖，預(yù)防肺部并發(fā)癥，鼓勵(lì)深呼吸、排痰，給予吸氧，提高血氧分壓。3.腹痛于48小時(shí)內(nèi)根據(jù)需要注射派替啶、阿發(fā)羅定以解痛。4.發(fā)熱與栓塞物有關(guān)，中等度發(fā)熱不需特別處理密。5.切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)肝性腦病驅(qū)癥狀應(yīng)及時(shí)處理。6.栓塞術(shù)1周后，注意補(bǔ)充葡萄糖和蛋白質(zhì)，并保持體液平衡，因肝缺血影響肝糖原儲(chǔ)存和合成白蛋白，如血漿白蛋白小于25g/L應(yīng)由靜脈輸入白蛋白，體液失衡將影響心排除量，從而影響門(mén)靜脈血流和供氧，需記錄出汗、嘔吐物、尿量和比重，以作補(bǔ)液參考。第六節(jié) 肝性腦病病人的護(hù)理肝性腦病又稱(chēng)肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，以意識(shí)障礙，行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因各型肝硬化及門(mén)體分流手術(shù)是引起肝性腦病最常見(jiàn)原因，其中又以肝炎后肝硬化最多見(jiàn)。（二）誘因1.上消化道出血 出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨。2.大量排鉀利尿、放腹水 可引起缺鉀性堿中毒，促使血氨透過(guò)血腦屏障，還可造成大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)的丟失，從而誘發(fā)肝性腦病。3.高蛋白飲食5.藥物 利尿劑、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可直接抑制大腦和呼吸中區(qū)，造成缺氧進(jìn)而加重肝臟損傷，含氮藥物可引起血氨增高，加重肝臟肝損傷的藥物也是誘發(fā)肝性腦病的常見(jiàn)原因，如乙醇、抗結(jié)核藥等。（三）發(fā)病機(jī)制1.氨中毒學(xué)說(shuō)血氨升高是肝性腦病的臨床特征之一。氨的形成和代謝：血氨主要在結(jié)腸部位以非離子型（NH3）彌黏膜內(nèi)而被吸收，其吸收率比離子型（NH4+）高得多。游離的NH3有毒性，且能透過(guò)血腦屏障；NH4+的互相轉(zhuǎn)化受腸腔PH值的影響，當(dāng)結(jié)腸中PH 6時(shí)，NH3大量彌散入血；PH 6時(shí)則NH4+從血液中轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排出。一般認(rèn)為，氨的毒性作用是干擾腦細(xì)胞的三羧酸循環(huán)，使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，以致不能維持正常功能。2.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)羧苯乙醇胺和苯乙醇氨，取代了突觸中的正常遞質(zhì)，使神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙而出現(xiàn)意識(shí)障礙和昏迷。正常遞質(zhì)多巴胺或去甲腎上腺素被假性神經(jīng)取代后，乙酰膽堿占優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)撲翼樣震顫。3.氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)肝硬化病人血漿芳香族氨基酸增多而支鏈氨基酸減少。二、臨床表現(xiàn)一期(前驅(qū)期) 輕度性格改變和行為。可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期） 以意識(shí)昏亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)。此期病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征。三期（昏睡期） 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主。撲翼樣震顫仍存在，腦電圖有異常表現(xiàn)，錐體束征呈陽(yáng)性。四期（昏迷期） 神志完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫無(wú)法引出。三、有關(guān)檢查（一）血氨（二）腦電圖檢查 典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，腦電圖檢查不僅有診斷價(jià)值，而且有一定的預(yù)后意義。四、治療原則（一）消除誘因（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收1.減少或臨時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。2.灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)或積血，保持大便通暢，可用生理鹽水或弱堿性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導(dǎo)瀉。因硫酸鎂可激腸蠕動(dòng)，有誘發(fā)出血可能，服藥后應(yīng)觀察脈搏、血壓、尿量和糞便顏色。3.抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。4.抗生素：口服抗生素能抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收。5.果酸糖：扣分后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生。保持每日2~3次軟便為宜，不良反應(yīng)為飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂1.谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：其機(jī)制是與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時(shí)要慎用。2.精氨酸：精氨酸可與氨合成尿素和鳥(niǎo)氨酸，從而降血氨。該藥酸性，適用于堿中毒時(shí)。三、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.避免各種誘發(fā)因素（1）禁止給病人安眠藥和鎮(zhèn)靜藥：如臨床確實(shí)需要一般只用常量的1/3~1/2量。（2）防止感染（3）防止大量失液或輸液（4）避免快速利尿或大量放腹水（5）保持大便通暢:發(fā)生便秘者，可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導(dǎo)瀉，也可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。弱酸溶液可使腸內(nèi)的PH值保持于5~6有利于血中NH3逸出進(jìn)入腸腔隨糞便排出。忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內(nèi)呈堿性，有利于氨離子彌散入腸粘膜進(jìn)血液循環(huán)至腦組織，使肝性腦病加重。2.飲食護(hù)理 昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì)，補(bǔ)充葡萄糖供給熱量足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產(chǎn)氨外，又有利于促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后可逐步增加蛋白飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白質(zhì)含蛋氨酸、芳香氨基酸少，適用于肝性腦病。顯著腹水者鈉量應(yīng)限制250mg/d，入液量一般為尿量加1000ml/d。應(yīng)盡量給予脂肪類(lèi)物質(zhì)，脂肪可延緩胃的排空。（二）病情觀察1.早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病 對(duì)肝性腦病早期診斷、早期治療是治療成功的關(guān)鍵。因此必須嚴(yán)格觀察其性格、情緒和行為的改變。2.觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡 每日記錄出入量，一般每日不超過(guò)2500ml。3.觀察血氨情況 血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一。（三）癥狀護(hù)理對(duì)有抽搐、腦水腫的病人可帶用冰帽降低顱內(nèi)溫度以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能，應(yīng)用脫水劑時(shí)要注意低速和尿量。（四）藥物使用注意谷氨酸鈉和谷氨酸鉀的不同，腎衰竭時(shí)慎用或禁用鉀鹽，以防血氨升高。水腫、腹水，心力衰竭，腦水腫時(shí)慎用或禁用鈉鹽。精氨酸靜滴時(shí)不宜過(guò)速，因會(huì)流涎、面色潮紅、嘔吐、尿少，腎衰竭時(shí)禁用。氨酪酸靜脈滴注速度宜慢，以免引起呼吸抑制、血壓下降和運(yùn)動(dòng)失調(diào)等不良反應(yīng)。左旋多巴不能長(zhǎng)期使用，它可引起消化道反應(yīng)，直立性低血壓，不自主動(dòng)作和藥物性肝病等。第七節(jié) 急性胰腺炎病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）膽道疾?。ǘ┮裙芄Ｗ瑁ㄈ┬锞坪捅╋嫳┦臣毙砸认傺卓捎啥喾N病因引起，但其病理生理變化是相同的，均使胰腺發(fā)生自身消化，正常胰腺能分泌多種酶，如胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等，這些酶通常以不活動(dòng)的酶原形式存在，在上述病變情況下被激活成活性酶，才能使胰腺發(fā)生自身消化。二、臨床表現(xiàn)急性胰腺炎分為急性水腫型和出血壞死性，臨床上以急性水腫型較多見(jiàn)。（一）癥狀1.腹痛 為本病主要癥狀，腹痛常位于腹正中，也可偏左或偏右，常向腰背部呈帶狀放射進(jìn)食后疼痛加重，且不易被解痙劑緩解。彎腰或上身前傾體位可減輕疼痛。2.惡心、嘔吐和腹脹。3.發(fā)熱 多為中度發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。4.休克 僅見(jiàn)于出血壞死型病人。這與胰蛋白酶激活各種血管活性物質(zhì)（如緩激肽）有關(guān)。5.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 低鈣引起手足抽搦，是常是重癥與預(yù)后不良的征兆。（二）體征 水腫病人表現(xiàn)為上腹有輕度壓痛，無(wú)腹緊張與反跳痛。出血壞死性病人上腹壓痛明顯，并發(fā)急性腹膜炎時(shí)全腹顯著壓痛與肌緊張，有反跳痛。三、有關(guān)檢查（一）淀粉酶測(cè)定 急性胰腺炎時(shí)，血清和尿淀粉酶常有明顯升高，但病情的嚴(yán)重性與淀粉酶升高的程度并不一致。（表4-7-1）表4-7-1 急性胰腺炎的血清及尿液淀粉酶變化發(fā)病后開(kāi)始 升高時(shí)間（h） 高峰（h） 開(kāi)始下降（h） 持續(xù)時(shí)間（d） 診斷值血清淀粉酶 6~12 12~24 48~72 3~5 500U尿液淀粉酶 12~114 7~24 256U（二）其他檢查 出血壞死性者可出現(xiàn)低鈣血癥及血糖升高。三、治療原則（一）抑制或減少胰液分泌1.胃腸減壓可減少胃酸與食物刺激胰液分泌。2.藥物治療 （1）H2受體拮抗劑；（2）抗膽堿能藥：常用阿托品或654-2肌注。有腸麻痹嚴(yán)重腹脹者不宜使用抗膽堿能藥。(3)生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物：施他寧等。（二）解痙鎮(zhèn)痛 禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。（三）抗生素應(yīng)用（四）抗休克治療（五）糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)（六）抑制胰酶活性五、護(hù)理措施1.絕對(duì)臥位休息，屈膝側(cè)臥位。2.飲食護(hù)理：禁食1~3天。第四章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀和護(hù)理一、常見(jiàn)癥狀(一)腎性水腫腎性水腫是腎臟疾病最常見(jiàn)的癥狀。腎性水腫一般先發(fā)生在組織疏松部位。1.腎炎性水腫 腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管重吸收功能的基本正常，引起 球-管失衡 ，毛細(xì)血管靜脈水壓增高出現(xiàn)水腫。多見(jiàn)于急、慢性腎炎。2.腎病性水腫 長(zhǎng)期大量蛋白尿造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致體液從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫。常見(jiàn)與腎病綜合征。(二)腎性高血壓僅指腎臟疾病引起的血壓升高。腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因之一。1.水鈉潴留 各種因素使水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，引起容量依賴(lài)性高血壓，見(jiàn)于急慢性腎炎、尿毒癥早期等。限制水鈉攝入或水鈉排泄可改善高血壓。2.腎素分泌增多 腎實(shí)質(zhì)缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活或體內(nèi)擴(kuò)張血管物質(zhì)活性降低等引起腎素依賴(lài)性高血壓。過(guò)度利尿常促血壓更加升高，而應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使血壓下降。(三)尿量異常正常成人24小時(shí)尿量為1000~2000ml。24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，若少于100ml為無(wú)尿，少尿無(wú)尿的主要原因是腎小球?yàn)V過(guò)率下降，分別由腎前性（心排出量減少，血容量不足等）、腎實(shí)質(zhì)性（急、慢性腎衰竭）和腎后性（尿路梗阻等）三類(lèi)因素引起。每日尿量 2500ml稱(chēng)為多尿，主要是由于腎小管濃縮功能受損，見(jiàn)于慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病及急性腎衰多尿期。夜尿量超過(guò)白天尿量或夜尿持續(xù) 750ml稱(chēng)為夜尿增多，此時(shí)尿比重常低于1.018，提示腎濃縮功能減退。（四）蛋白尿每日尿蛋白量持續(xù)超過(guò)150mg稱(chēng)為蛋白尿。由于腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加，原尿中蛋白質(zhì)超過(guò)腎小管重吸收能力所致的腎小球性蛋白尿是最常見(jiàn)的一種蛋白尿。蛋白尿時(shí)，排除的尿液表面有細(xì)小泡沫。生理性蛋白尿，蛋白尿較輕，一般每日不超過(guò)1g。（五）血尿新鮮尿離心沉渣后每高倍鏡視野紅細(xì)胞 3個(gè)，或尿沉渣Addis計(jì)數(shù)12小時(shí)排泄的紅細(xì)胞 50萬(wàn)，均可診斷為鏡下血尿。1L尿含1ml血液即呈現(xiàn)肉眼血尿。（六）尿路刺激征尿意頻繁而尿量不多稱(chēng)為尿頻；一有尿意就急不可待要排尿稱(chēng)為尿急；排尿時(shí)會(huì)陰、下腹、尿道感到攣縮樣疼痛或灼燒感稱(chēng)尿痛，尿頻伴尿急尿痛稱(chēng)為尿路刺激征。常為膀胱三角區(qū)及膀胱頸受刺激所致，多見(jiàn)于尿路感染、結(jié)石等。二、護(hù)理措施（一）腎性水腫1.休息 平臥可增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，減少水鈉潴留。2.飲食護(hù)理 限制水、鈉和蛋白質(zhì)攝入：①水鹽攝入：輕度水腫、尿量 1000ml/d,不用過(guò)分限水，鈉鹽限制在3g/d以?xún)?nèi)，包括含鈉食物及飲料。嚴(yán)重水腫伴少尿每日攝水量應(yīng)限制在100ml以?xún)?nèi)，給予無(wú)鹽飲食（每天主副食中含鈉量 700mg）。②蛋白質(zhì)攝入：嚴(yán)重水腫伴低蛋白血癥病人，可給予蛋白質(zhì)每日每千克體重1g，其中60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，輕中度水腫每日每千克體重0.5~0.6g蛋白質(zhì)，給予蛋白質(zhì)的同時(shí)必須要有充足熱量攝入，每日126~147lJ/kg(30~35kcal/kg)。3.病情觀察4.用藥的護(hù)理 按醫(yī)囑給予利尿劑，常用氫氯噻嗪25mg.，每日3次，氨苯蝶啶50ng,每日3次，必要時(shí)用呋塞米（速尿）20mg，1~3次/天，尿量增多時(shí)注意低鉀血癥。5.保持皮膚、黏膜清潔6.防止水腫皮膚破損7.皮膚護(hù)理8.病因指導(dǎo)（一）尿路刺激征1.休息與飲食 多飲水每天飲水量 2000ml，對(duì)增加尿量，減少尿路炎癥有利。2.尿痛不適的護(hù)理 多飲水，可飲白開(kāi)水或茶水，使尿量增多以沖刷尿路，減少炎癥對(duì)膀胱刺激，是減輕尿路刺激征的重要措施。3.藥物護(hù)理 口服碳酸氫鈉可堿化尿液，減輕尿路刺激征。4.健康指導(dǎo) 多飲水，不憋尿，?？深A(yù)防尿路感染復(fù)發(fā)。第二節(jié) 慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制大多數(shù)慢性腎炎的病因不清楚。僅少數(shù)是急性腎炎發(fā)展所致。大多數(shù)慢性腎炎起病即屬慢性腎炎，與急性腎炎無(wú)關(guān)。發(fā)病的起始因素是免疫介導(dǎo)炎癥，非免疫性因素在慢性腎炎的發(fā)生與發(fā)展中可能起重要作用，如高血壓、超負(fù)荷的蛋白飲食。二、臨床表現(xiàn)1.輕、中等量尿蛋白 是慢性腎炎必有的表現(xiàn)，尿蛋白量常在1~3g/d。2.血尿 多為鏡下血尿3.輕、中度水腫 晨起多位眼瞼、顏面水腫、下午雙下肢水腫明顯。水腫是由水鈉潴留和低蛋白血癥引起的。4.高血壓5.腎功能呈進(jìn)性損害 可因感染、勞累、血壓升高或腎毒性藥物而急劇惡化，腎衰竭時(shí)病人可出現(xiàn)貧血。三、有關(guān)檢查四、治療原則一般不宜使用激素及細(xì)胞毒藥物、多采用綜合治療措施。（ ）一般治療1.低蛋白低磷飲食 應(yīng)精選優(yōu)質(zhì)蛋白食物如雞肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白質(zhì)每日每千克體重0.5~0.8g，因攝入蛋白質(zhì)時(shí)常伴有磷的攝入，故限制蛋白入量后即達(dá)到低磷飲食的要求。此飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能的衰退。2.水腫、高血壓病人應(yīng)限制鹽( 3g/d)的攝入。（二）利尿1.氫氯噻嗪2.螺內(nèi)酯與氨苯蝶啶（三）降壓1.利尿藥 如氫氯噻嗪、呋塞米，對(duì)水鈉潴留的容量依賴(lài)性高血壓為首選的利尿藥。2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 如卡托普利及b受體阻滯劑如普萘洛爾，以上兩類(lèi)藥對(duì)腎素依賴(lài)性高血壓為首選藥物。（四）抗血小板藥物長(zhǎng)期用抗血小板藥物，可改善微循環(huán)，能延緩腎功能衰退，雙嘧達(dá)莫用量要大，300~400mg/d；阿司匹林用量要小，75~150mg/d。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理2.飲食指導(dǎo)（1）蛋白質(zhì)的攝入量每日每千克體重0.6~0.8g,其中60%以上為高生物效價(jià)蛋白質(zhì)。（2）飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1：1，其余熱量由糖供給。（3）鹽的攝入量為每天1~3g，同時(shí)補(bǔ)充多種維生素。3.控制及預(yù)防感染。（二）病情觀察1.注意有無(wú)尿毒癥早期征象，如頭痛、嗜睡、食欲減退、惡心、嘔吐、尿少和出血傾向等。2.注意有無(wú)心臟損害的征象，如心悸、脈率增快、交替脈、心律失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困然、夜間不能平臥、煩躁不安等心力衰竭表現(xiàn)。3.注意有無(wú)高血壓腦病征象，如劇烈頭痛、嘔吐、黑蒙和抽搐等，需定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。（三）用藥指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人遵照醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，以延緩或阻止腎功能惡化。2.使用降壓藥時(shí)不宜降壓過(guò)快、過(guò)低。3.避免腎毒性藥物的使用。六、健康教育1.指導(dǎo)病人注意生活規(guī)律，避免過(guò)勞，防止受涼，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，以免復(fù)發(fā)。2.按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，不得自行停藥或減量，避免應(yīng)用對(duì)腎臟有會(huì)損害藥物如鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素等。3.女性病人不宜妊娠。第三節(jié) 原發(fā)性腎病綜合癥病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腎病綜合癥的病因較肯定的是免疫因素。（一）大量蛋白尿（二）低白蛋白血癥即出現(xiàn)低白蛋白血癥，白蛋白分子量小，易從濾過(guò)膜漏出，故其血漿濃度最易減低。（三）高脂血癥當(dāng)肝臟代償合成蛋白質(zhì)時(shí)，脂蛋白合成亦隨之增加，導(dǎo)致高脂血癥。（四）水腫低白蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓減低，水分外滲。二、臨床表現(xiàn)（一）水腫為最常見(jiàn)癥狀，且較重。水腫部位常隨體位而移動(dòng)，晨起眼瞼、頭枕部及腰骶部水腫較顯著，起床后則逐漸以下肢為主，呈可凹性。（二）高血壓（三）其他（四）并發(fā)癥1.感染：是主要并發(fā)癥。感染是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)及療效不佳的主要原因、2.血栓及栓塞：多數(shù)腎病綜合征病人血液呈高凝狀態(tài)，?？勺园l(fā)形成血栓，多見(jiàn)于腎靜脈、下肢靜脈，較少見(jiàn)于其他靜脈及動(dòng)脈。腎靜脈血栓形成可明顯加重腎病綜合征。3.動(dòng)脈粥樣硬化4.腎功能不全：是腎病綜合征導(dǎo)致腎損傷的最終后果，可有兩種類(lèi)型：少尿型急性腎衰和慢性腎衰。三、有關(guān)檢查（一）尿檢查24小時(shí)尿蛋白定量測(cè)定 3.5g,（二）血檢查血清白蛋白低于30g/L，血清膽固醇及三酰甘油可升高。（四）腎活檢病理檢查可以確定病理類(lèi)型。四、治療原則（一）一般治療1.飲食：蛋白攝入量應(yīng)為正常入量（每日每千克體重0.1g）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白），熱量要保證充分，每日每千克體重不少于126~147kJ(30~35kcal)。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸的食物（如動(dòng)物油脂）多吃不飽和脂肪酸（植物油及魚(yú)油）。水腫時(shí)應(yīng)低鹽（食鹽 3g/d）。（二）對(duì)癥治療1.利尿消腫（1）噻嗪類(lèi)利尿藥與保鉀利尿藥合用：為利尿治療基礎(chǔ)藥物(2) 提高血漿膠體滲透壓：2.減少尿蛋白 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低腎小球內(nèi)高壓，從而減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害。（三）主要治療1.糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用激素一定要遵從下列用藥原則：（1）起始用量要足。（2）減撤藥物要慢。（3）維持用藥要久，服半年至1年或更久。2.細(xì)胞毒藥物 環(huán)磷酰胺是目前最常用的細(xì)胞毒藥物，累積量達(dá)6~8g后停藥。不良反應(yīng)有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）。治療無(wú)效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素A，停藥后易于復(fù)發(fā)。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．飲食護(hù)理(1)蛋白質(zhì)為高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白。(2)脂肪占供能的30%~40%,飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1：1，其余熱量由糖供給。(3)鈉的攝入量不超過(guò)3g/d。（二）用藥護(hù)理1.激素和細(xì)胞毒藥物 應(yīng)用環(huán)孢素A的病人，服藥期間應(yīng)注意檢測(cè)血藥濃度，觀察有無(wú)不良反應(yīng)的表現(xiàn)，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。2.利尿藥物 觀察利尿藥的治療效果及有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)，注意初始利尿不能過(guò)猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓形成和損傷腎功能。3.輸注血漿制品不可過(guò)多過(guò)頻，因長(zhǎng)時(shí)間的腎小球高濾過(guò)及腎小管高重吸收，有可能造成腎小球及腎小管上皮細(xì)胞的損傷，從而損害腎功能，也影響激素的療效，對(duì)伴有心臟病的病人亦要慎用此法利尿。六、健康教育1.適度活動(dòng)，避免產(chǎn)生肢體血栓等并發(fā)癥。2.遵醫(yī)囑用藥，勿行減量或停用激素。第四節(jié) 腎盂腎炎病人的護(hù)理腎盂腎炎是尿路感染中常見(jiàn)的重要臨床類(lèi)型。腎盂腎炎一般都伴有下尿路感染，多發(fā)于女性。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）致病菌 以大腸埃希菌最為多見(jiàn)。（二）感染途徑 上行感染是最常見(jiàn)的感染途徑。（四）易感因素1.尿路梗阻2.機(jī)體抵抗力降低4.泌尿系統(tǒng)局部損傷與防御機(jī)制破壞二、臨床表現(xiàn)（一）急性腎盂腎炎起病急驟、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)40℃。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適，可有腰痛、腎區(qū)叩擊痛，肋脊角有壓痛。（二）慢性腎盂腎炎大多數(shù)因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來(lái)。部分病人僅有低熱乏力，多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，稱(chēng)為無(wú)癥狀性菌尿。（三）并發(fā)癥三、有關(guān)檢查（一）尿常規(guī)白細(xì)胞最常見(jiàn) 5個(gè)/HP。若見(jiàn)白細(xì)胞（或膿細(xì)胞）管型，對(duì)腎盂腎炎有診斷價(jià)值。（二）血常規(guī)（三）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)臨床常用清潔中段尿作細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)、尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的臨床意義為：菌落計(jì)數(shù)≧105/ml為有意義，104ml~105/ml為可疑陽(yáng)性， 104/ml則可能是污染。四、治療原則治療目的是糾正誘因，采取合理藥物消磨細(xì)菌，輔以全身支持療法。（一）膀胱刺激征明顯者 多飲水（二）應(yīng)用抗菌藥物 一般首選對(duì)革蘭染色陰性桿菌有效的藥物。若藥物選擇得當(dāng)，用藥24小時(shí)后癥狀即可好轉(zhuǎn)，若48小時(shí)仍無(wú)改善，就應(yīng)考慮更換藥物或參照細(xì)菌、藥物敏感試驗(yàn)來(lái)選擇藥物。（三）治療注意點(diǎn)1.急性腎盂腎炎的療程通常是癥狀完全消失，尿檢查陰性后，繼續(xù)用藥3~5天，然后停藥觀察，以后每周復(fù)查尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)1次，共2~3周，若均為陰性，可認(rèn)為臨床治愈。2.慢性腎盂腎炎急性發(fā)作者，按急性腎盂腎炎治療。反復(fù)發(fā)作者，在急性發(fā)作控制后應(yīng)積極尋找易感因素加以治療，同時(shí)給小劑量抗菌藥物，參照藥物敏感實(shí)驗(yàn)，聯(lián)合間歇交替使用，每療程約2周，總療程2~4個(gè)月。3.堿化尿液，服用碳酸氫鈉。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.急性發(fā)作期的第一周應(yīng)臥床休息。2.進(jìn)食清淡并含豐富營(yíng)養(yǎng)的食物，補(bǔ)充多種維生素。多飲水，一般每天飲水量要在2500ml以上，以督促病人2小時(shí)排尿1次以沖洗細(xì)菌和炎癥物質(zhì)，減少炎癥對(duì)膀胱和尿道的刺激。（二）疼痛的護(hù)理減輕疼痛的方法為臥床休息，采用屈曲位，盡量不要站立或坐位，因?yàn)檎玖r(shí)腎臟受到牽拉，會(huì)加重疼痛。（三）藥物護(hù)理（四）清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集1.留取標(biāo)本前用肥皂水清洗外陰，不宜使用消毒劑。2.宜在使用抗生素藥物前或停藥后5天收集標(biāo)本，不宜多飲水，并保證尿液在膀胱內(nèi)停留6~8小時(shí)，以提高陽(yáng)性率。3.于1小時(shí)內(nèi)送檢，以防雜菌生長(zhǎng)。六、健康教育腎盂腎炎的誘因主要有勞累、感冒、會(huì)陰部不清潔及性生活等，避免過(guò)度勞累，多飲水，少憋尿是簡(jiǎn)便而有效的預(yù)防措施。急性腎盂腎炎預(yù)后較好，部分病人會(huì)反復(fù)發(fā)作，但不一定轉(zhuǎn)為慢性，慢性腎盂腎炎長(zhǎng)期發(fā)作會(huì)導(dǎo)致慢性腎衰竭。第五節(jié) 慢性腎衰竭病人的護(hù)理慢性腎衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰）是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展的最終結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水、電解質(zhì)序亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因我國(guó)以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等較多見(jiàn)。（二）發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說(shuō)2.矯枉失衡學(xué)說(shuō) 當(dāng)腎衰竭出現(xiàn)血磷增高時(shí)，機(jī)體為了矯正磷的潴留，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，以促使腎排磷，這是血磷有所下降，但甲狀旁腺功能亢進(jìn)卻引起新的損害，如廣泛的纖維性骨炎。3.腎小球高灌注、高壓、高濾過(guò)學(xué)說(shuō)二、臨床表現(xiàn)（一）代謝產(chǎn)物、霉素積蓄引起的中毒癥狀1.消化系統(tǒng) 有腸道癥狀初期表現(xiàn)為食欲衰退、腹部不適，是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。2.心血管系統(tǒng)（1）高血壓（2）心力衰竭（3）尿毒癥性心包炎（4）動(dòng)脈粥樣硬化3.呼吸系統(tǒng) 酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。4.血液系統(tǒng) 貧血是尿毒癥必有的癥狀。貧血主要是由于紅細(xì)胞生成減少和破壞增加。腎功能不全時(shí)腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少為重要原因5.精神、神經(jīng)系統(tǒng) 常有周?chē)窠?jīng)病變，以下肢受累最多見(jiàn)。6.骨骼系統(tǒng) 腎性骨病是猶豫缺乏活性維生素D3，繼而性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良等因素引起。7.皮膚表現(xiàn) 皮膚失去光澤，干燥、脫屑，尿素隨汗在皮膚排除，刺激皮膚引起瘙癢，有時(shí)難以忍受，皮膚瘙癢也與甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的鈣沉著于皮膚有關(guān)。9.代謝絮亂10.繼發(fā)感染 以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見(jiàn)，為主要死亡原因之一。（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1.脫水或水腫 容易脫水和水腫為尿毒癥常見(jiàn)特點(diǎn)。2.高血鉀及低血鉀3.酸中毒4.低鈣血癥與高磷血癥三、有關(guān)檢查（一）血常規(guī) 血紅蛋白多在80g/L以下，最低達(dá)20g/L（二）尿常規(guī) 尿沉渣有管型，蠟樣管型對(duì)診斷有意義。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴(yán)重者尿比重固定在1.010~1.012。（三）腎功能檢查 B型超聲檢查示雙腎體積小四、治療原則（一）治療關(guān)鍵 治療原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素是關(guān)鍵。（二）飲食治療 低蛋白（20～40g/d），高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。每日液體入量應(yīng)按前1天出液量加不顯性失水500ml來(lái)計(jì)算。尿量在1000ml/d以上而又無(wú)水腫者，可不限制飲水。高鉀血癥者應(yīng)限制含鉀高的食物，尿量每日超過(guò)1000ml，一般無(wú)需限鉀；限制含磷豐富的食物，每日食磷400～600mg。（三）必需氨基酸的應(yīng)用（四）對(duì)癥治療1.高血壓 容量依賴(lài)性病人限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對(duì)腎素依賴(lài)型高血壓，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換換酶抑制劑。2.感染 避免使用腎毒性藥物3.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)(1）鈉、鉀平衡：輕度低鈉血癥，不必處理，稀釋性低鈉血癥時(shí)，若血鈉低于130mmol/L,且有相應(yīng)癥狀時(shí)，可補(bǔ)適宜量鈉；(2）低鈣高磷處理：有腎性骨病時(shí)，可服用活化維生素D3；高血磷可口服氫氧化鋁，以抑制磷從腸道吸收，并限制含磷食物的攝入。(3)代謝性酸中毒：酸中毒不嚴(yán)重可口服碳酸氫鈉1~2g，每日3次。酸中毒明顯時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。在糾正酸中毒過(guò)程中同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。4.貧血 重組人紅細(xì)胞生成素是治療腎性貧血的特效藥。5.腎性骨病 骨化三醇提高血鈣對(duì)骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對(duì)纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有效。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息 尿毒癥期應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。2.飲食 通常給予高維生素、高熱量，高生物效價(jià)低蛋白，低磷高鈣飲食，主食最好采用麥淀粉。（二）病情觀察有無(wú)電解質(zhì)絮亂表現(xiàn)，如低血鉀可致肌無(wú)力，腸脹氣、期前收縮等快速性心律失常；高血鉀可致心率緩慢傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)可引起心跳停搏。（三）對(duì)癥護(hù)理1.心血管系統(tǒng)癥狀 高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓。2.造血系統(tǒng)癥狀 有出血傾向應(yīng)避免應(yīng)用抑制凝血藥物和解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血3.少尿、高鉀血癥 忌進(jìn)含鉀量高的食物和藥物（包括鉀鹽青霉素、螺內(nèi)酯等）。忌輸庫(kù)血，因庫(kù)血含鉀量較高（貯存5~8天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol的鉀）。第五章 血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 概論一、血液病的分類(lèi)二、血液病常見(jiàn)癥狀和護(hù)理(一)常見(jiàn)癥狀1.貧血 貧血是血液病中最常見(jiàn)的癥狀（1）紅細(xì)胞生成減少：常見(jiàn)缺鐵性貧血、再生障礙性貧血等。（2）紅細(xì)胞破壞過(guò)多：見(jiàn)于各種溶血性貧血。（3）失血：急慢性失血引起的貧血。輕度貧血多無(wú)癥狀，中、重度貧血可見(jiàn)甲床、口唇及瞼結(jié)膜蒼白，甚至面色蒼白。神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最敏感。皮膚黏膜蒼白是貧血最突出的體征，貧血時(shí)一般以觀察甲床、口唇黏膜、瞼結(jié)膜較為可靠。臨床上將貧血分為輕度(男Hb 120g/L,女Hb 110g/L)、中度(Hb 90g/L)、重度（Hb 60g/L）、極度輕度（Hb 30g/L）四級(jí)。2.繼發(fā)感染 最重要的原因是由于正常的白細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)量改變。感染部位多為呼吸系統(tǒng)、皮膚、泌尿系統(tǒng)，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥。急性白血病易發(fā)生肛周感染或膿腫。3．出血傾向（1）血小板數(shù)量減少或功能異常：如原發(fā)性血小板紫癜、再生障礙性貧血、先天性血小板無(wú)力癥等。（2）血管壁異常：如過(guò)敏性紫癜、老年性紫癜。（3）凝血因子減少或缺乏：常見(jiàn)各型血友病、維生素K缺乏癥等。多表現(xiàn)為自發(fā)性出血或輕度受傷后出血不止。出血部位可遍及全身，以皮膚黏膜、鼻腔、牙齦和眼底出血多見(jiàn)。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血先兆常出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐。血小板測(cè)定常在20X109/L以下，病人出現(xiàn)以上述癥狀應(yīng)警惕腦出血。（二）護(hù)理1.出血傾向（1）病情觀察（2）保持身心休息：血小板計(jì)數(shù)低于50x109/L時(shí)應(yīng)減少活動(dòng)（3）飲食：應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、少渣軟食，以避免口腔黏膜受傷。餐前后可用冷的蘇打漱口水含漱。（4）皮膚出血的護(hù)理：避免搔抓皮膚，盡量少用注射藥物，必須使用時(shí)在注射后消毒棉球充分壓迫局部直至止血。（5）鼻出血的護(hù)理：局部冷敷，囑病人不要用手挖鼻痂。（6）口腔、牙齦出血的護(hù)理：可用1%過(guò)氧化氫液體漱口，不要用牙刷、牙簽清理牙齒，可用棉簽蘸漱口液擦洗牙齒。2.繼發(fā)感染（1）保持室內(nèi)整潔：白細(xì)胞 1X109/L時(shí)應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離。（2）保持皮膚、口腔衛(wèi)生：有真菌感染者漱口液選用碳酸氫鈉溶液：每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。（3）飲食：發(fā)熱時(shí)每日液體入量在3000ml左右為宜。（4）寒戰(zhàn)與大量出汗的護(hù)理：飲用較熱開(kāi)水。大量出汗時(shí)注意更換內(nèi)衣。（5）降溫護(hù)理：體溫38.5℃以上應(yīng)行降溫。①物理降溫：在頭頸、腋下及腹肌溝等大血管處放置冰袋，血液病病人不宜用酒精擦浴，以免造成皮膚出血；②藥物降溫：經(jīng)物理降溫?zé)o效給予藥物降溫，藥量不宜過(guò)大，以免引起大量出汗、血壓下降、甚至虛脫。第二節(jié) 貧血病人的護(hù)理一、貧血分類(lèi)（一）按病因和發(fā)病機(jī)制分類(lèi)（1）造血物質(zhì)缺乏：缺鐵性貧血、 巨幼細(xì)胞性貧血（2）骨髓造血功能障礙：再生障礙性貧血2.紅細(xì)胞破壞過(guò)多（1）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（2）紅細(xì)胞外來(lái)因素（3）失血 常見(jiàn)急性及慢性失血引起的貧血。（二）按紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)根據(jù)紅細(xì)胞平均體積（MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白（MCH），將貧血分成三類(lèi)。1.大細(xì)胞性貧血 巨幼紅細(xì)胞性貧血。2.正常細(xì)胞性貧血 再生障礙性貧血；急性失血性貧血。3.小細(xì)胞低色素性貧血 缺鐵性貧血、地中海貧血。二、缺鐵性貧血病人的護(hù)理缺鐵性貧血是由于體內(nèi)貯存鐵缺乏，血紅蛋白合成不足，紅細(xì)胞生成受到障礙引起的一種小細(xì)胞、低色素性貧血。缺鐵性貧血是最常見(jiàn)的一種貧血，以孕齡婦女和嬰幼兒更多見(jiàn)。（一）鐵的代謝1.鐵的來(lái)源和吸收：每天從食物只需攝取1-1.5mg既可滿足要求，乳類(lèi)（如牛奶）含鐵最低。鐵的吸收分兩步：（1）胃酸將鐵游離化，由維生素C等還原物質(zhì)將高鐵變成無(wú)機(jī)亞鐵被腸黏膜吸收。（2）鐵的主要吸收部位在十二指腸及空腸前段，鐵的吸收受體內(nèi)貯存鐵控制。2.鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)3.鐵的貯存及排泄：67%組成血紅蛋白，貯存鐵約占29% ,貯存鐵主要以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存在肝、脾和骨髓、腸黏膜等組織中。鐵蛋白在血漿中含量很少，但可以通過(guò)測(cè)定在血漿鐵蛋白濃度來(lái)了解鐵貯備情況。（二）病因和發(fā)病機(jī)制1.需要增加而攝入不足2.鐵吸收不良 十二指腸急空腸上端是鐵的主要吸收部位3.損失鐵過(guò)多 慢性失血是缺鐵性貧血的主要病因。（三）臨床表現(xiàn)1.一般貧血的表現(xiàn)2.組織缺鐵的表現(xiàn)3.體征：嚴(yán)重者呈 反甲 。（四）有關(guān)檢查1.血象 為小細(xì)胞、低色素性貧血，血紅蛋白降低，紅細(xì)胞體積較小且大小不一，中心淡染區(qū)擴(kuò)大。2.骨髓象 骨髓中度增生，主要是中晚幼紅細(xì)胞增生活躍。骨髓鐵染色可反映體內(nèi)貯存鐵的情況3.其他 血清鐵蛋白 14mg/L,血清鐵蛋白檢查可準(zhǔn)確反映體內(nèi)貯存鐵情況，能作為缺鐵依據(jù)。（五）治療原則1.去除病因 糾正病因貧血才能徹底痊愈而不再?gòu)?fù)發(fā)。2.補(bǔ)充鐵劑 藥物首選口服鐵劑。（六）護(hù)理措施1.一般護(hù)理 飲食：妥善安排飲食，給予含鐵豐富的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟（心、肝、腎）、雞蛋黃、豆類(lèi)、麥芽、海帶、大米、玉米、水果等。2.病情觀察3.補(bǔ)充鐵劑護(hù)理（1）口服鐵劑護(hù)理：①口服鐵劑可引起惡心、嘔吐等胃腸道刺激癥狀，故應(yīng)在飯后服用；②禁飲濃茶，因茶葉中含有鞣酸，易使鐵劑沉淀，影響腸道吸收；③可與維生素C、稀鹽酸、橙汁服用，以幫助鐵的吸收；④避免與牛奶、磷鹽酸同服、防止高磷影響鐵的吸收；⑤對(duì)液體鐵劑應(yīng)經(jīng)稀釋后吸管服用，以防止破壞牙釉；⑥向病人解釋服用鐵劑后會(huì)使大便發(fā)黑，以免不必要的緊張。（2）注射鐵劑護(hù)理：①使用鐵劑量明確，宜深部肌內(nèi)注射；②靜脈注射鐵劑時(shí)應(yīng)避免藥液外滲，防止局部疼痛或壞死4.觀察鐵劑療效 鐵劑治療見(jiàn)效迅速，一般補(bǔ)充鐵劑48小時(shí)后，病人自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)，血中網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)天內(nèi)即開(kāi)始升高，1周后達(dá)高峰。三、再生障礙性貧血病人的護(hù)理再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱(chēng)再障）是由于各種原因引起骨髓造血功能衰竭的一類(lèi)貧血。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血、感染及外周血中全血細(xì)胞減少。按病程及表現(xiàn)分為重型再障及慢性再障。（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.病因(1)藥物及化學(xué)物質(zhì)：最常見(jiàn)的是氯霉素，苯是重要的骨髓印制毒物。(2)物理因素。(3)生物因素2.發(fā)病機(jī)制(1)造血干細(xì)胞缺陷（ 種子 學(xué)說(shuō)）（2）造血微環(huán)境受損（ 土壤 學(xué)說(shuō)）（3）免疫機(jī)制（免疫學(xué)說(shuō)）：（二）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，出血，反復(fù)感染，肝、脾、淋巴結(jié)多無(wú)腫大。1.重型再障 起病急，進(jìn)展迅速。出血部位廣泛，皮膚感染、肺部感染多見(jiàn)。病情險(xiǎn)惡，一般常用的對(duì)癥治療不易奏效。在數(shù)月至1年內(nèi)死亡，死亡原因?yàn)槟X出血和嚴(yán)重感染。2.慢性再障 貧血往往是首發(fā)和主要表現(xiàn)。出血較輕，以皮膚黏膜為主。感染以呼吸道多見(jiàn)。（三）有關(guān)檢查1.血象 全血細(xì)胞減少，重型較明顯，貧血為正常細(xì)胞正常色素型。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值低于正常。2.骨髓象：重型再障骨髓顯示增生低下或極度低下。（四）治療原則1.慢性再障治療 雄激素為治療慢性再障首選藥物，作用機(jī)制可能是刺激腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，對(duì)骨髓有直接刺激紅細(xì)胞生成作用。目前常用丙酸睪酮衍生物司坦唑醇，需治療3-6個(gè)月，才能判斷療效，判斷指標(biāo)為網(wǎng)織紅細(xì)胞或血紅蛋白升高。2.重型再障治療 免疫抑制劑適用于發(fā)病與免疫機(jī)制有關(guān)的病人。（五）護(hù)理措施1.用藥護(hù)理（1）丙酸睪酮治療3-6個(gè)月后，網(wǎng)織紅細(xì)胞可升高，長(zhǎng)期用后可出現(xiàn)痔瘡、水腫、體重增加、毛發(fā)增多等，此藥不易吸收，須作深部肌內(nèi)注射。（2）司坦唑醇對(duì)肝臟有毒性反應(yīng)。2.重型再障預(yù)后差，常在1年內(nèi)死亡，多死于感染或腦出血。第三節(jié) 特發(fā)性血小板減少性紫癜病人的護(hù)理一丶病因和發(fā)病機(jī)制1.免疫因素2.脾臟因素 正常血小板平均壽命為7-11天，ITP病人血小板壽命明顯縮短，約為1-3天。3.其他因素 慢性型多見(jiàn)于女性，雌激素抑制血小板生成及增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)自體抗體結(jié)合的血小板的破壞有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)1.急性型 見(jiàn)于兒童。起病前1-4周常有呼吸道或病毒感染史，全身的皮膚、黏膜出血。鼻、齒齦、口腔及眼結(jié)膜黏膜出血常見(jiàn)，顱內(nèi)出血是致死的主要原因。急性型病程多在4-6周恢復(fù)。2.慢性型 以年輕女性多見(jiàn)。一般無(wú)前驅(qū)癥狀。出血癥狀較輕，常反復(fù)發(fā)作。皮膚及黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，可伴輕度脾大，女性病人月經(jīng)過(guò)多較常見(jiàn)。三、有關(guān)檢查1.血象 急性型常低于20X109/L。2.骨髓象 骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常，形成血小板的巨核細(xì)胞減少。3.其他 血小板壽命明顯縮短，血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIgG）增高。四、治療原則1.糖皮質(zhì)激素 為首選藥物（潑尼松）2.脾切除 ①糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月以上無(wú)效者；②糖皮質(zhì)激素治療有效，但維持量必須大于30mg/d。脾切除作用機(jī)制是減少血小板破壞及抗體的產(chǎn)生，切脾后約70%的病人可獲治療。3.免疫抑制劑 用以上治療方法無(wú)效、療效差或不能切脾者。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理休息與活動(dòng)：血小板計(jì)數(shù)在（30-40）X109/L以上者，出血不重，可適當(dāng)活動(dòng)。血小板在（30-40）X109/L以下者，要少活動(dòng)，臥床休息，保持心情平靜。六、健康教育慢性病人適當(dāng)限制活動(dòng)；血小板低于50X109/L,勿做較強(qiáng)體力活動(dòng)，避免使用損傷血小板的藥物。本病急性型大多數(shù)病人數(shù)周至4個(gè)月可恢復(fù)正常。第四節(jié) 白血病病人的護(hù)理1.根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和白血病自然病程的分類(lèi)：急性白血病起病急，骨髓及外周血中多為原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，未經(jīng)治療的病人自然病程僅數(shù)月。慢性白血病起病慢，白血病細(xì)胞多為成熟和較成熟的細(xì)胞，病情發(fā)展慢，病程一般在1年以上。2.按照細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)：急性淋巴細(xì)胞白血病又分成3種亞型；L1型、L2型、L3型；急性非淋巴細(xì)胞白血病分成7型。我國(guó)急性白血病比慢性白血病多見(jiàn)，成年病人中，急性粒細(xì)胞白血病多見(jiàn)，兒童中急性淋巴細(xì)胞白血病多見(jiàn)。二、病因和發(fā)病機(jī)制2.放射電離輻射可致白血病已被肯定3.化學(xué)因素4.遺傳因素三、急性白血病病人的護(hù)理（一）臨床表現(xiàn)多數(shù)起病急驟，本病主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血及各種器官浸潤(rùn)所引起的癥狀和體征。1.發(fā)熱 發(fā)熱的主要原因是感染，發(fā)生感染最主要原因是成熟粒細(xì)胞缺乏，常見(jiàn)有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染及肛周炎、肛周膿腫。常見(jiàn)致病菌有革蘭陰性菌。2.出血 出血最主要原因是血小板減少。顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重。3.貧血 貧血原因主要是正常紅細(xì)胞生成減少和出血。4.白血病細(xì)胞浸潤(rùn)不同部位的表現(xiàn)：(1)骨髓和關(guān)節(jié)：胸骨下端有局部壓痛，提示骨髓腔內(nèi)白細(xì)胞過(guò)度增生。四肢關(guān)節(jié)痛和骨痛以?xún)和嘁?jiàn)。(2)肝脾及淋巴結(jié)腫大：脾及淺表淋巴結(jié)腫大急淋病人多見(jiàn)，肝脾一般輕度至中度腫大。淺表淋巴結(jié)多為輕度腫大無(wú)壓痛。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。夯熕幬锊灰淄ㄟ^(guò)血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺傷，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。而且多發(fā)生疾病緩解期，出現(xiàn)腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，但不發(fā)熱，腦脊液壓力增高。(4)其他部位：睪丸受浸潤(rùn)表現(xiàn)無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)性。（二）有關(guān)檢查1.血象 多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，甚至可大于100X109/L，分類(lèi)中可發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞占30%-90%。2.骨髓象 骨髓檢查是診斷白血病的重要依據(jù)，骨髓一般增生明顯活躍或者極度活躍，主要細(xì)胞為白血病原始細(xì)胞占非紅細(xì)胞的30%以上，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂 裂孔 現(xiàn)象。3.其他 白血病病人血液中尿酸濃度及尿液中尿酸排泄均增加，在化療期更顯著，這是由于大量白血病細(xì)胞被破壞所致。(三)治療1.對(duì)癥治療(1)感染：嚴(yán)重感染是白血病病人主要死亡原因。(2)出血：出血嚴(yán)重，血小板計(jì)數(shù) 20X109/L應(yīng)輸濃縮血小板懸液或新鮮血。(3)貧血：嚴(yán)重貧血可輸濃縮紅細(xì)胞或全血。(4)預(yù)防尿酸腎病：尿酸腎結(jié)石，引起腎小管堵塞，嚴(yán)重者可致腎衰竭，病人表現(xiàn)少尿無(wú)尿。故要求病人多飲水，給予別嘌醇以抑制尿酸合成。2.化學(xué)治療 急性白血病的化療過(guò)程分為誘導(dǎo)緩解及鞏固強(qiáng)化治療兩個(gè)階段。(1)誘導(dǎo)緩解：是指從化療開(kāi)始到完全緩解。完全緩解標(biāo)準(zhǔn)是急性白血病的癥狀、體征消失、血象和骨髓象基本正常。急性白血病治療前體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)量約為1010 -1013/L，達(dá)到完全緩解時(shí)體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)約減少到108-109/L以下。目前多采用聯(lián)合化療。(2)鞏固強(qiáng)化治療：鞏固強(qiáng)化治療的目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，急淋白血病共計(jì)治療3-4年。急非淋白血病共計(jì)治療1-2年。3.神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 常用藥物是甲氨蝶呤，在緩解前或后鞘內(nèi)注射。4.骨髓移植 原理是先用全身放療和強(qiáng)烈的免疫抑制劑盡量將病人體內(nèi)白血病細(xì)胞最大可能全部殺滅，同時(shí)充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢復(fù)正常造血功能。進(jìn)行移植的時(shí)間，目前主張急性白血病第一次完全緩解時(shí)進(jìn)行，病人年齡控制在50歲以下。（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）保證休息、活動(dòng)和睡眠。（2）飲食護(hù)理：需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。2.病情觀察以顱腦出血危險(xiǎn)性最大。如發(fā)現(xiàn)病人神志改變、血壓突然升高，脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔兩側(cè)不等大、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肢體癱瘓等情況，迅速與醫(yī)師聯(lián)系及時(shí)處理。3.對(duì)癥護(hù)理（1）發(fā)熱：高熱可用冷敷，但不宜用乙醇擦洗，需要時(shí)按醫(yī)囑給退熱藥。（2）出血：顱內(nèi)出血應(yīng)絕對(duì)安靜平臥，頭戴冰帽，偏向一側(cè)，吸氧，建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予脫水劑、止血藥物，必要時(shí)輸血小板，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。4.化療不良反應(yīng)的護(hù)理（1）局部反應(yīng)：靜脈炎藥物靜注速度要慢，在靜注后要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激，若發(fā)生靜脈炎需及時(shí)使用普魯卡因局部封閉，或冷敷。（2）其他：長(zhǎng)春新堿能引起末梢神經(jīng)炎。柔紅霉素、三尖杉酯堿類(lèi)藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥時(shí)要緩慢靜滴，注意聽(tīng)心率、心律，復(fù)查心電圖。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜潰瘍，甲酰四氫葉酸鈣可對(duì)抗其毒性作用。環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)及出血性膀胱炎所致血尿，囑病人多飲水，有血尿必須停藥。四、慢性粒細(xì)胞白血病病人的護(hù)理我國(guó)以慢性粒細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢粒）為多見(jiàn)，粒細(xì)胞明顯增多，且不成熟，脾大，病程緩慢，大多因急性變死亡。慢粒以中年最多見(jiàn)，且男性多于女性。（一）臨床表現(xiàn)1.慢性期 脾大為最突出體征 多數(shù)病例可有胸骨中下段壓痛，為重要體征。 慢性期可持續(xù)1-4年。2.加速期及急性變期。（二）有關(guān)檢查1.血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，疾病早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在50X109/L以下，晚期可達(dá)100X109/L以上。各階段中性粒細(xì)胞均增多，以中幼、晚幼、桿狀核粒細(xì)胞為主，原始粒及早幼粒 10%。2.骨髓象 骨髓呈現(xiàn)粒細(xì)胞系列增生明顯至極度活躍，以中幼、晚幼、桿狀核粒細(xì)胞明顯增多，慢性期原始粒細(xì)胞 10%，急性變期可明顯增高達(dá)30%-50%或更高。3.染色體檢查及其他 90% 以上慢粒病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體。少數(shù)病人Ph染色體呈陰性，此類(lèi)病人預(yù)后較差。（三）治療1.化學(xué)治療 其中首選羥基脲2. -干擾素3.骨髓移植4.其他治療 服用別嘌醇且每日飲水1500ml以上，可以預(yù)防化療期間破壞過(guò)多過(guò)速引起的尿酸腎病。5.慢粒急性變的治療（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理2病情監(jiān)測(cè) 脾栓塞或脾破裂時(shí)，病人突感脾區(qū)疼痛，發(fā)熱、多汗以致休克，脾區(qū)拒按，有明顯觸痛，脾可進(jìn)行性腫大，脾區(qū)可聞及摩擦音等，甚至產(chǎn)生血性腹水。3.緩解脾脹痛 盡量臥床休息，并取左側(cè)臥位，以減輕不適感。盡量避免彎腰和碰撞腹部，以避免脾破裂。4.用藥護(hù)理 白消安的不良反應(yīng)主要是骨髓抑制；靛玉紅主要不良反應(yīng)有腹瀉、腹痛、便血等，注意觀察病人大便的性質(zhì)。第六章 內(nèi)分泌代謝性疾病病人的護(hù)理內(nèi)分泌系統(tǒng)是由人體內(nèi)分泌腺（下丘腦、垂體、靶器官）及一些臟器中具有內(nèi)分泌功能的組織構(gòu)成。下丘腦是人體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌器官。第一節(jié) 內(nèi)分泌代謝疾病常見(jiàn)癥狀及護(hù)理一、常見(jiàn)癥狀（一）色素沉著主要是促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。（二）身材矮小1.生長(zhǎng)激素及生長(zhǎng)激素釋放激素缺乏：如垂體性侏儒癥。臨床表現(xiàn)為最終身高＜130cm。2.甲狀腺激素分泌不足，造成呆小癥。下肢短，上部量＞下部量，部分呈黏液性水腫；地方性呆小癥者常伴耳聾及神經(jīng)病變。（三）消瘦體重低于標(biāo)準(zhǔn)的10%以上為消瘦。1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)2.胃腸功能紊亂（四）肥胖體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%稱(chēng)為肥胖。1.攝入過(guò)多或消耗過(guò)少2.代謝性疾病 肥胖者易發(fā)生高血壓、冠心病，成人糖尿病發(fā)病率在肥胖人群中比非肥胖者高4倍。二．護(hù)理（以 消瘦 、 肥胖 為例）（一）消瘦根據(jù)原發(fā)病來(lái)制訂飲食計(jì)劃，如甲亢者則要給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；糖尿病者飲食應(yīng)低糖、低脂、高蛋白高纖維飲食，高熱量應(yīng)根據(jù)理想體重、勞動(dòng)強(qiáng)度等決定；腎上腺皮質(zhì)功能低下者應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生素、高鈉低鉀飲食。（二）肥胖1．飲食護(hù)理 飲食應(yīng)低脂、低熱量、少鹽、粗纖維、富含維生素。饑餓時(shí)可給低熱量的蔬菜，限制糖類(lèi)食品的攝入，但也要防止熱量攝入不足時(shí)發(fā)生酮癥的危險(xiǎn)。2.運(yùn)動(dòng)療法3.心里護(hù)理4.藥物治療 遵醫(yī)囑給予食欲抑制劑（苯丙胺類(lèi)）。第二節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人的護(hù)理甲亢一彌漫性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves病）最多見(jiàn)。一、病因和發(fā)病機(jī)制Graves病女性多見(jiàn)，病因及機(jī)制尚未完全闡明，已明確的有以下因素：1.自身免疫 其中一種甲狀腺刺激免疫球蛋白可直接作用于甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體，刺激甲狀腺細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)，是Graves病的主要原因。2.遺傳因素3.誘發(fā)因素 感染、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累。二、臨床表現(xiàn)（一）T3、T4過(guò)多綜合征1.高代謝綜合征 由于T3、T4分泌過(guò)多促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝，病人產(chǎn)熱與散熱明顯增多，出現(xiàn)怕熱、多汗、皮膚溫暖濕潤(rùn)，低熱等。2.精神神經(jīng)系統(tǒng) 細(xì)震顫。3.心血管系統(tǒng) 心率增快，收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增大，心律失常以房性期前收縮最常見(jiàn)，甲亢性心臟病。4.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 周期性癱瘓，多見(jiàn)于青年男性，可伴有重癥肌無(wú)力。5.消化系統(tǒng)6.血液系統(tǒng)7.生殖系統(tǒng)（二）甲狀腺腫大呈彌漫性對(duì)稱(chēng)性腫大，有震顫及雜音，為本病重要體征。（三）眼征1.單純性突眼 由于交感神經(jīng)興奮性增高，眼外肌群及上瞼肌張力增高所致，隨著治療可恢復(fù)。突眼度 18mm，可無(wú)自覺(jué)癥狀，僅眼征陽(yáng)性：①上瞼后縮，下視時(shí)上瞼不能隨眼球下移；②瞬目少；③輻輳反射減弱，雙眼聚合不良等。2.浸潤(rùn)性突眼 與自身免疫有關(guān)，眼球后水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，突眼度＞18mm；病人主訴怕光、復(fù)視、視力減退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水腫、感染，重則失明。（四）老年性甲亢也叫淡漠型甲亢，起病隱襲，表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡乏力、反應(yīng)遲鈍、心動(dòng)過(guò)緩，癥狀多不典型，有時(shí)僅有厭食、腹瀉等消化道表現(xiàn)；或以慢性肌病、甲亢性心臟病表現(xiàn)為主。（五）甲狀腺危象系病情惡化時(shí)的嚴(yán)重癥群，可危及生命。其發(fā)生原因可能與交感神經(jīng)興奮。垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng)減弱，大量T3、T4釋放入血有關(guān)。1.誘因 應(yīng)激、感染、131碘治療反應(yīng)、手術(shù)準(zhǔn)備不充分等。2.臨床表現(xiàn) ①T 39攝氏度；②心率 140次／分；③惡心、畏食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；④神情焦慮、煩躁、嗜睡或譫妄、昏迷；⑤可合并心衰、肺水腫等。三、有關(guān)檢查1.基礎(chǔ)代謝率（BMR） 正常BMR為－10％~＋15％，本病約95％的病人增高。測(cè)定應(yīng)在禁食12小時(shí)、睡眠8小時(shí)以上、靜臥空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行。常用BMR簡(jiǎn)易計(jì)算公式：BMR％＝脈壓＋脈率－111。2.甲狀腺攝131碘率 正常2小時(shí)為5％~25％，24小時(shí)為20％~45％；甲亢病人攝碘率增高且高峰前移。可鑒別不同病因的甲亢。3.血清總T3、總T4（T3、T4） 為甲狀腺功能基本篩選試驗(yàn)。TT3、TT4受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）的影響，妊娠等因素使TBG變化時(shí)不應(yīng)依靠此項(xiàng)檢查診斷。4.血清游離T4（FT4） 可診斷妊娠甲亢。5.T3抑制試驗(yàn) 此試驗(yàn)可作為甲亢與單純性甲狀腺腫的鑒別。老人及心臟病傾向者禁用。6.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn) 本試驗(yàn)安全，可用于老人及心臟病病人。四、治療原則（一）一般治療（二）抗甲狀腺藥物目前常用藥物分為硫脲類(lèi)（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑類(lèi)。作用機(jī)制為抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3。1.適應(yīng)癥 妊娠以丙硫氧嘧啶為宜。2.劑量與療程 總療程1年半~2年，甚至更長(zhǎng)。3.不良反應(yīng) 主要是粒細(xì)胞減少及麻疹。粒細(xì)胞缺乏為致命性。（三）手術(shù)（四）放射性碘利用131碘示釋放的b射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放。禁用于妊娠哺乳婦女、肝腎功能差、活動(dòng)性結(jié)核等。放射性碘治療可致永久性甲低。（五）甲狀腺危象的治療1.對(duì)癥及處理并發(fā)癥2.高熱禁用阿司匹林，該藥可與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合而釋放游離甲狀腺激素，使病情加重。3.抑制甲狀腺激素合成及T4轉(zhuǎn)變T3 首選丙硫氧嘧啶4.抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血 可選用碘化鈉或盧比氏碘液。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.避免各種刺激 室溫保持在20℃左右。2.飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高脂肪、高纖維素飲食，限制含纖維素高的食物，注意補(bǔ)充水分。（二）癥狀護(hù)理加強(qiáng)眼部護(hù)理，如經(jīng)常點(diǎn)眼藥，外出時(shí)戴茶色眼鏡，以避免強(qiáng)光與灰塵的刺激，睡前涂眼藥膏、戴眼罩，并抬高頭部，低鹽飲食，以減輕眼球后軟組織水腫。（三）藥物護(hù)理高熱、咽痛時(shí)要警惕粒細(xì)胞缺乏，定期復(fù)查血象。因需長(zhǎng)期用藥，囑病人不要任意間斷、變更藥物劑量或停藥。WBC少于3 109/L、粒細(xì)胞少于1.5 109/L出現(xiàn)肝臟損害及藥疹等應(yīng)停藥。第三節(jié) 糖尿病病人的護(hù)理糖尿病是由不同原因引起胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的分泌代謝疾病。1.1型糖尿病 因胰島b細(xì)胞破壞引起胰島素絕對(duì)缺乏。1型糖尿病的發(fā)病與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關(guān)，主要見(jiàn)于年輕人，易發(fā)生酮癥酸中毒，需用胰島素治療。2.2型糖尿?。ㄔQ(chēng)作非胰島素依賴(lài)型糖尿病，NIDDM） 主要與遺傳有關(guān)，多見(jiàn)于40歲以上成人，超體重者占多數(shù)，常對(duì)胰島素發(fā)生抵抗，應(yīng)激情況下可發(fā)生酮癥，必要時(shí)也需要胰島素控制血糖。3.其他特殊類(lèi)型糖尿病二、發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素 2型糖尿病有更強(qiáng)的遺傳基礎(chǔ)。2.自身免疫 病毒（柯薩奇病毒、Echo病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)麻疹病毒等）感染可啟動(dòng)胰島b細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)。在1型糖尿病病人體內(nèi)存在胰島細(xì)胞抗體，并可見(jiàn)到免疫性胰島炎病變。3.環(huán)境因素三、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂綜合征 三多一少（二）并發(fā)癥1.慢性并發(fā)癥（1）感染（2）血管病變：血管病變所致心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥是糖尿病病人的主要死亡原因。（3）神經(jīng)病變：非常多見(jiàn)，以周?chē)窠?jīng)病變最為常見(jiàn)。（4）眼部病變：視網(wǎng)膜病變是致盲的主要原因之一。2.急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒最常見(jiàn)。糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)出大量分解產(chǎn)物 酮體（包括乙酰乙酸、b-羥丁酸、丙酮），引起血酮體水平升高及尿酮體出現(xiàn)，臨床上稱(chēng)為酮癥；代謝紊亂進(jìn)一步惡化，酸性的酮體（包括乙酰乙酸及-羥丁酸均為純酸）進(jìn)一步堆積，超過(guò)體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力，則血pH值下降，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸深快、頭痛、煩躁，形成酮癥酸中毒。此并發(fā)癥多見(jiàn)于1型糖尿病，2型糖尿病在某些誘因情況下也可發(fā)生。（1）誘因：①胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷；②感染；③生理壓力（手術(shù)、妊娠、分娩）；④飲食不當(dāng)。（2）臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段僅有多尿、多飲、疲乏等，繼之出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼氣中出現(xiàn)爛蘋(píng)果味（丙酮所致）；后期脫水明顯、尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷以至死亡。四、有關(guān)檢查1.血糖 空腹血糖 7.0mmol/L（126mg/dl），和（或）餐后2小時(shí)血糖 11.1mmol/L（200mg/dl）可確診本病。3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 對(duì)診斷有疑問(wèn)者可進(jìn)行，于服糖或靜脈注射葡萄糖溶液后0.5、1、2、3小時(shí)取血測(cè)血糖。4.糖化血紅蛋白（GHb）測(cè)定 可反映取血前8~12周的血糖水平。5.血脂測(cè)定6.血、尿酮體測(cè)定五、治療原則（一）飲食治療飲食治療是糖尿病最基本的治療措施。飲食治療應(yīng)以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高纖維素飲食。1.熱量計(jì)算 理想體重（kg）=身高（cm）－105； 10％均屬于理想體重。生長(zhǎng)發(fā)育期、孕婦、哺乳期婦女、營(yíng)養(yǎng)不良及消耗性疾病病人熱量相應(yīng)增加10％~20％，過(guò)重或肥胖者相應(yīng)減少10％~20％。2.食物飲養(yǎng)成分分配 糖類(lèi)占總熱量55％~60％，以主食為主，脂肪＜30％，蛋白質(zhì)15％（平均1g/kg），每克脂肪釋放熱量37.6kJ（9kcal）。3.三餐熱量分配 基本固定，主張少食多餐，為避免低血糖，可于兩餐中或睡前加餐，但應(yīng)包括在總熱量中。（二）運(yùn)動(dòng)治療1.原則 強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸進(jìn)、相對(duì)定時(shí)、定量、適可而止。2.運(yùn)動(dòng)的種類(lèi)3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度 一般每日?qǐng)?jiān)持半小時(shí)至1小時(shí)，每周至少運(yùn)動(dòng)5次。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后1小時(shí)可達(dá)較好降糖效果，最好不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖，外出運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果。運(yùn)動(dòng)量的簡(jiǎn)單計(jì)算方法：脈率=170－年齡。（三）藥物治療1.口服降糖藥（1）磺脲類(lèi)：直接刺激胰島b細(xì)胞釋放胰島素。適用于輕重度型糖尿病尤其是胰島素水平較低或分泌延遲者。（2）雙胍類(lèi)：對(duì)胰島無(wú)刺激作用，主要通過(guò)增加組織對(duì)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最適合超重的2型糖尿病。常用藥物：①苯乙雙胍（降糖靈）；②二甲雙胍，餐后分次服用。（3）葡萄糖苷酶抑制劑：抑制小腸a-葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。常用阿卡波糖（拜糖平）。2.胰島素（1）適應(yīng)證（2）速效（普通）、中效及長(zhǎng)效制劑：各類(lèi)胰島素均可皮下注射，僅速效制劑還可靜脈注射。表7-3-1 常用胰島素制劑名稱(chēng) 種類(lèi) 給藥途徑 作用時(shí)間（h） 注射時(shí)間 外觀起效 最強(qiáng) 持續(xù)普通（正規(guī)）RI 速效 IH/IV 1/2~1 2~4 6~8 餐前半小時(shí)，tid 清澈中性魚(yú)精蛋白鋅（NPH） 中效 IH 2 8~12 18~24 早晚餐前1小時(shí)，bid 絮狀魚(yú)精蛋白鋅RI（PZI） 長(zhǎng)效 IH 4 14~20 24~36 早餐前1小時(shí)，qd 混濁（3）劑量及其調(diào)整：一般初始先用速效制劑，小量開(kāi)始，逐漸增量。開(kāi)始可按0.2~1.0U/kg計(jì)算1日總量，每次可增減2~4U，至血糖達(dá)到空腹5~6.7mmol/L（90~120mg/dl），餐后2小時(shí) 8.3mmol/L（150mg/dl）為宜。3.酮癥酸中毒（1）胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素。初始在生理鹽水中加胰島素靜脈滴注，待血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)，改為5％葡萄糖鹽液，按照每3~4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算的劑量持續(xù)給予，至尿酮體消失。尿糖弱陽(yáng)性時(shí)，酌情皮下注射速效胰島素8U左右，在1小時(shí)后停用靜脈胰島素，改為皮下注射。（2）補(bǔ)液：一般為體重的10％左右，先快后慢（前4小時(shí)給總量的1/3，前8小時(shí)加至總量的1/2，其余1/2在24小時(shí)內(nèi)輸入）。（3）補(bǔ)鉀（4）糾正酸中毒：當(dāng)血pH＜7.0，CO2CP 10.0mmol/L或HCO3-＜10.0mmol/L時(shí)補(bǔ)充5％碳酸氫鈉（不用乳酸鈉），待血pH＞7.2，CO2CP＞15.0mmol/L時(shí)停止補(bǔ)堿。六、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理生活有規(guī)律，身體情況許可的情況可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)糖類(lèi)的利用，減少胰島素的需要量，有利于肥胖病人減輕體重。（二）病情觀察（三）飲食護(hù)理1.血糖和尿糖的變化和飲食控制好壞有密切的關(guān)系。2.應(yīng)嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食3.控制飲食的關(guān)鍵在于控制總熱量，病人會(huì)因飲食控制而出現(xiàn)易饑餓的感覺(jué)，此時(shí)可以增加蔬菜、豆制品等副食。4.定期測(cè)量體重，一般每周1次。（四）應(yīng)用胰島素的護(hù)理1.胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20攝氏度以下。2.計(jì)算必須準(zhǔn)確。3.兩種胰島素合用時(shí)，應(yīng)先抽吸正規(guī)胰島素，后抽魚(yú)精蛋白鋅胰島素，因?yàn)榍罢邽樗嵝?，其溶液不含酸堿緩沖液，先抽正規(guī)胰島素則可避免針頭上的魚(yú)精蛋白鋅胰島素混到酸性正規(guī)胰島素中而影響其速效特性。4.胰島素常用皮下注射法，宜選擇皮膚疏松部位，如上臂的前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)等部位。若病人自己注射，以大腿內(nèi)側(cè)和腹部最方便。5.低血糖反應(yīng) 低血糖反應(yīng)多發(fā)生在注射后作用最強(qiáng)的時(shí)間或注射后沒(méi)有及時(shí)進(jìn)食而發(fā)生。其表現(xiàn)為疲乏、強(qiáng)烈饑餓感、出冷汗、脈速、惡心、嘔吐，重者可致昏迷，甚至死亡。一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，除立即抽血檢查血糖外，反應(yīng)輕者，可用白糖以溫水沖服，較嚴(yán)重者必須靜脈注50％葡萄糖40ml，一般注射幾分鐘后逐漸清醒，此時(shí)再讓其進(jìn)食，以防止再昏迷。（五）口服降糖藥的護(hù)理1.磺脲類(lèi)藥物應(yīng)在飯前半小時(shí)口服。2.雙胍類(lèi)藥物進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后服，苯乙雙胍胃腸反應(yīng)較大，可引起酮尿、高乳酸血癥，禁用于肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等。3.阿卡波糖應(yīng)與第一口飯同時(shí)嚼服，潰瘍病、胃腸炎癥忌用。（六）酮癥酸中毒的護(hù)理1.病情觀察2.昏迷護(hù)理第七章 風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 風(fēng)濕性疾病常見(jiàn)癥狀風(fēng)濕病的共同臨床特點(diǎn)為：1.多為慢性起病，病程較長(zhǎng)，甚至終生。2.病程中發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。3.同一疾病的臨床表現(xiàn)有很大個(gè)體差異。4.有較復(fù)雜的生物化學(xué)及免疫學(xué)變化。5.對(duì)治療的個(gè)體差異較大，非甾體類(lèi)抗炎藥是抗風(fēng)濕治療的主要藥物。一、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙疼痛有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1.除痛風(fēng)的發(fā)作突然急驟外，其余類(lèi)風(fēng)濕疾病多為緩慢起病。2.疼痛性質(zhì)、表現(xiàn)各不相同 痛風(fēng)的關(guān)節(jié)痛固定于少數(shù)關(guān)節(jié)，劇烈難忍；風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)痛多呈游走性；類(lèi)風(fēng)濕所致膝關(guān)節(jié)痛活動(dòng)后減輕；骨關(guān)節(jié)炎所致膝關(guān)節(jié)痛于活動(dòng)后緩解。3.疼痛的部位對(duì)疾病診斷有意義 骨關(guān)節(jié)炎常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多影響腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，多為對(duì)稱(chēng)分布；系統(tǒng)性紅斑狼瘡受累的關(guān)節(jié)常是近端指間關(guān)節(jié)，腕、足、膝、踝關(guān)節(jié)，對(duì)稱(chēng)分布，痛風(fēng)累及少數(shù)或單一關(guān)節(jié)，通常為拇指和第1趾關(guān)節(jié)，且疼痛不對(duì)稱(chēng)；強(qiáng)直性脊柱炎易累及膝、髖、踝關(guān)節(jié)，多為不對(duì)稱(chēng)。4.關(guān)節(jié)痛的伴隨癥狀及演變對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后有價(jià)值 風(fēng)濕熱所致關(guān)節(jié)炎伴紅腫熱，但預(yù)后好，無(wú)關(guān)節(jié)破壞，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎隨病情進(jìn)展會(huì)有不同程度的關(guān)節(jié)損傷，甚至關(guān)節(jié)畸形。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常伴有發(fā)熱、乏力、體重減輕；系統(tǒng)性紅斑狼瘡常有多臟器損害。二、多器官系統(tǒng)的損害癥狀類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人可在肘關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人多數(shù)面部有對(duì)稱(chēng)皮疹。第二節(jié) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制在病毒、性激素、環(huán)境因素（陽(yáng)光照射）、藥物（普魯卡因胺、肼屈嗪、氯丙嗪）等因素作用下，出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生多種自身抗體，其中尤以抗核抗體（ANA）為重。二、臨床表現(xiàn)幾乎所有病人均有不同程度的腎臟損害，腎衰竭和感染是SLE的主要致死原因。2.皮膚黏膜損害 暴露部位出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)的皮疹，在手掌的大小魚(yú)際、指端及指（趾）甲周?chē)部沙霈F(xiàn)紅斑，這些都是血管炎的表現(xiàn)。3.關(guān)節(jié)與肌肉疼痛 大多數(shù)關(guān)節(jié)腫痛是首發(fā)癥狀，受累的關(guān)節(jié)常是近端指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝、和踝關(guān)節(jié)。呈對(duì)稱(chēng)分布，較少引起畸形。4.臟器損害 幾乎所有SLE病人均有腎臟損害，表現(xiàn)為腎小球腎炎或腎病綜合征，可見(jiàn)不同程度的水腫、血尿、蛋白尿、管型尿、高血壓及腎功能不全，一旦發(fā)展為尿毒癥，則成為病人死亡的常見(jiàn)原因。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害常預(yù)示病變活動(dòng)、病情危重、預(yù)后不良。血液系統(tǒng)最常見(jiàn)的是正色素細(xì)胞性貧血。三、有關(guān)檢查（一）血液檢查貧血、血小板減少、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。（二）免疫學(xué)檢查1.抗核抗體（ANA）2.抗Sm抗體 一般認(rèn)為抗Sm抗體是SLE的標(biāo)志抗體。3.抗雙鏈DNA抗體 對(duì)確診SLE和判斷狼瘡的活動(dòng)性參考價(jià)值大。（三）免疫病理檢驗(yàn)四、治療原則（一）一般治療活動(dòng)期病人應(yīng)注意臥床休息，慢性期或病情穩(wěn)定者可適當(dāng)活動(dòng)，減少暴露部位，避免日曬。（二）藥物治療1.糖皮質(zhì)激素 是目前治療SLE的首選藥，通常用潑尼松，4~6周病情好轉(zhuǎn)后緩解逐漸減量，防止反跳。2.非甾體抗炎藥 主要用于發(fā)熱，關(guān)節(jié)、肌肉酸痛。3.抗瘧藥 主要治療盤(pán)狀狼瘡。4.免疫抑制劑 應(yīng)用于易復(fù)發(fā)但因嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能使用激素者。五、護(hù)理措施1.密切觀察病情2.注意活動(dòng)與休息 急性期疾病活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，緩解期可適當(dāng)活動(dòng)。3.做好皮膚護(hù)理 禁忌日光浴，可用清水沖洗皮損處，每日3次用30攝氏度左右溫水濕敷紅斑處，每次30分鐘。忌用堿性肥皂，避免化妝品及化學(xué)藥品，防止刺激皮膚。有細(xì)菌感染者，用1:5000呋喃西林液漱口，局部涂以碘甘油；有真菌感染者用1％~4％碳酸氫鈉液漱口，或用2.5％制霉菌素甘油涂敷患處。脫發(fā)的病人應(yīng)減少洗頭次數(shù)，每周2次為宜，忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)。4.預(yù)防感染5.藥物護(hù)理 指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，勿隨意減藥、停藥。激素類(lèi)藥物勿擅自停藥或減量以免造成疾病治療 反跳 。非甾體類(lèi)抗炎藥胃腸道反應(yīng)多，宜飯后服，具有腎毒性，伴腎炎者禁用?？汞懰幍难苌锱判咕徛?，可在體內(nèi)蓄積，引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應(yīng)定期查眼底。免疫抑制劑使用中應(yīng)定期查血象、肝功能。6.飲食護(hù)理 給予高蛋白、富含維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免食用刺激性食物。忌食含有補(bǔ)骨脂素的食物。7.心理護(hù)理第三節(jié) 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生一種自身抗體IgM，稱(chēng)類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）。RF作為一種自身抗原與體內(nèi)變性的IgM起免疫反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物沉積在滑膜組織上，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生多種過(guò)敏因素，引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥，使軟骨和骨質(zhì)破壞加重。二、臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)癥狀1.晨僵 病變的關(guān)節(jié)在靜止不動(dòng)后可出現(xiàn)半小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間的僵硬，活動(dòng)受限，如膠粘著的感覺(jué)，適度活動(dòng)后逐漸減輕，尤以晨起時(shí)最明顯，稱(chēng)為晨僵。晨僵的程度和持續(xù)時(shí)間可作為判斷病情活動(dòng)度的指標(biāo)。2.關(guān)節(jié)疼痛和腫脹 關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)，近端指關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)亦常受累。多呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性。3.關(guān)節(jié)畸形及功能障礙 梭狀指，尺側(cè)偏向畸形。4.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下，無(wú)壓痛，呈對(duì)稱(chēng)分布。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在表示本病的活動(dòng)。三、有關(guān)檢查1.血液檢查 血沉增快是滑膜炎癥的活動(dòng)性指標(biāo)。2.免疫學(xué)檢查 C反應(yīng)蛋白是炎癥過(guò)程中出現(xiàn)的急性期蛋白，它的增高說(shuō)明本病的活動(dòng)性。類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）在80％病人中呈陽(yáng)性，其滴度與本病活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。3.關(guān)節(jié)滑液檢查4.X線檢查 本項(xiàng)檢查對(duì)本病的診斷，對(duì)關(guān)節(jié)病變的分期及判斷病情變化均很重要。四、治療原則早期診斷和盡早地進(jìn)行合理治療是本病治療的關(guān)鍵。（一）一般性治療急性期病人應(yīng)臥床休息給予高蛋白質(zhì)及高維生素飲食，恢復(fù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，或做理療，避免關(guān)節(jié)畸形。（二）藥物治療1.非甾體抗炎藥 通過(guò)抑制體內(nèi)前列腺素的合成，達(dá)到消炎止痛的目的。在服用后易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。2.慢作用抗風(fēng)濕藥 本類(lèi)藥物常用有甲氨蝶呤（MTX）、有控制病程進(jìn)展的作用。3.腎上腺皮質(zhì)激素 常用藥物有潑尼松，使用于有關(guān)節(jié)外癥狀者。（三）外科手術(shù)治療五、護(hù)理措施1.密切觀察病情2.注意活動(dòng)與休息 活動(dòng)期發(fā)熱或關(guān)節(jié)腫脹明顯時(shí)應(yīng)臥床休息，并保持正確的體位，勿長(zhǎng)時(shí)間維持抬高頭部和膝部的姿勢(shì)，以免屈曲姿勢(shì)造成關(guān)節(jié)攣縮致殘。病情緩解時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。當(dāng)病變發(fā)展至關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，應(yīng)保持關(guān)節(jié)的功能位置。3.疼痛的護(hù)理4.保持病人自理能力5.做好心理護(hù)理6.藥物護(hù)理第八章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 常見(jiàn)癥狀和護(hù)理一、頭痛的護(hù)理（一）病因（二）頭痛的特點(diǎn)高血壓性頭痛、偏頭痛及發(fā)熱性頭痛為搏動(dòng)性跳痛；腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)生劇烈的頭痛，并伴有頻繁嘔吐；三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為面部陣發(fā)性電擊樣短促劇痛；疼痛部位淺表者，多由眼、鼻、鼻竇、牙齒等病變部位引起；高血壓頭痛晨起重；眼病性頭痛常見(jiàn)于午后加重；顱內(nèi)壓增高的頭痛多夜間加重；顱內(nèi)占位性頭痛多為晨間加劇且進(jìn)行性加重，給止痛藥無(wú)效；由體位變動(dòng)而加重的頭痛有腰穿后頭痛、外傷性頭痛、顱內(nèi)壓增高性頭痛。此外，頭痛的同時(shí)伴有嘔吐多見(jiàn)于腦膜刺激性頭痛、偏頭痛和顱內(nèi)壓增高。由于勞累和精神緊張引起的頭痛經(jīng)休息后可緩解。(三)護(hù)理措施1.居室保持安靜，光線暗淡。2.觀察頭痛性質(zhì)、強(qiáng)度的變化，應(yīng)熟悉顱內(nèi)壓增高的主要表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫。3.當(dāng)顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)瞳孔不等大、意識(shí)變化、呼吸不規(guī)律等腦疝先兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并快速滴入20％甘露醇以降低顱內(nèi)壓。4.腦梗死病人頭部禁用冷敷及冰袋，以免影響腦部供血。腦出血病人可頭部降溫，起到減少腦組織耗氧量，減輕腦水腫保護(hù)腦細(xì)胞作用。頭部冷敷也可以緩解因血管擴(kuò)張引起的頭痛。偏頭痛病人遵醫(yī)囑口服麥角胺制劑頭痛可緩解。5.顱內(nèi)壓增高者保持大便通暢，便秘者禁止灌腸。二、感覺(jué)障礙的護(hù)理（一）病因（二）感覺(jué)障礙臨床表現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端呈手套或襪套型感覺(jué)障礙稱(chēng)末梢感覺(jué)障礙，后根受壓力節(jié)段性帶狀分布的感覺(jué)障礙；脊髓不同高度的雙側(cè)損害造成軀體及四肢節(jié)段性全部感覺(jué)缺失或減退并伴有截癱或四肢癱和大小便功能障礙；對(duì)側(cè)延髓中部病變?yōu)橐粋?cè)肢體深感覺(jué)障礙而痛覺(jué)、溫度覺(jué)正常的稱(chēng)為分離性感覺(jué)障礙；延髓外側(cè)病變是一側(cè)面部感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)肢體痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙，又稱(chēng)為交叉性感覺(jué)障礙；對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，是內(nèi)囊病變，同時(shí)伴有對(duì)側(cè)偏癱和對(duì)側(cè)同向偏盲，稱(chēng)為 三偏征 。（三）護(hù)理措施對(duì)有感覺(jué)障礙患肢不使用暖水袋保溫。三、癱瘓的護(hù)理運(yùn)動(dòng)功能的執(zhí)行是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元兩部分組成。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)所引起的隨意運(yùn)動(dòng)功能障礙，分別稱(chēng)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。（一）病因（二）癱瘓性質(zhì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓無(wú)肌萎縮、肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓有明顯肌萎縮、肌張力減退、腱反射消失、無(wú)病理反射。（三）病變部位1.內(nèi)囊病變表現(xiàn)為一側(cè)上、下肢癱瘓，稱(chēng)為偏癱。2.一側(cè)腦干病變，是一側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及對(duì)側(cè)上、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，稱(chēng)為交叉癱。3.脊髓橫貫性損傷表現(xiàn)雙下肢癱瘓，稱(chēng)截癱。頸段脊髓橫貫性損傷，是雙側(cè)上、下肢均癱瘓稱(chēng)四肢癱。4.肌肉病變，是單肌或一組肌肉癱瘓，稱(chēng)肌肉性癱瘓。（四）癱瘓程度0級(jí) 完全癱瘓。1級(jí) 可看到肌肉收縮，但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。2級(jí) 肢體能在床上移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，不能抬起。3級(jí) 肢體能脫離床面，但不能對(duì)抗阻力4級(jí) 能對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力弱。5級(jí) 正常肌力。（五）護(hù)理措施1.對(duì)臥床病人要保持床褥清潔、干燥，每2小時(shí)協(xié)助病人翻身1次，患側(cè)肢體應(yīng)放置功能位置。2.排尿困難的病人可按摩膀胱以助排尿，訓(xùn)練病人自主解小便，留置尿管的病人每4小時(shí)開(kāi)放1次，每天用消毒棉球擦洗尿道口1~3次，每次使用1︰5000的呋喃西林沖洗膀胱，并保持外陰尿道口清潔、干燥。鼓勵(lì)病人多飲水達(dá)2000ml以上，多排尿，達(dá)到自行沖洗。每周給病人更換導(dǎo)尿管1次。3.向病人及家屬說(shuō)明進(jìn)行鍛煉能改善肢體功能，指導(dǎo)偏癱病人穿、脫衣服時(shí)應(yīng)先穿患側(cè)，并先托健側(cè)，應(yīng)穿寬松開(kāi)身衣服，必要時(shí)可用搭扣。4.急性期后（發(fā)病1周左右）肌張力開(kāi)始增強(qiáng)，患肢出現(xiàn)屈曲痙攣，應(yīng)盡早對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩，可促進(jìn)自主神經(jīng)的恢復(fù)，改善病人以自主運(yùn)動(dòng)為主，輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)還可對(duì)病人大腦形成反饋刺激；出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng)后，鼓勵(lì)病人以自主運(yùn)動(dòng)為主，輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以健肢帶動(dòng)患肢在床上練習(xí)起坐、翻身和患肢運(yùn)動(dòng)，患肢肌肉恢復(fù)到一定程度時(shí)應(yīng)及時(shí)協(xié)助病人離床行走，逐步鍛煉直到恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，此時(shí)應(yīng)避免碰傷、墜床。當(dāng)自主運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后，盡早對(duì)病人進(jìn)行生活自理能力的訓(xùn)練。四、昏迷的護(hù)理（一）定義昏迷是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，主要是大腦皮質(zhì)和中腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種病理狀態(tài)。（二）病因（三）昏迷程度1.淺昏迷 隨意運(yùn)動(dòng)消失，對(duì)聲、光等刺激毫無(wú)反應(yīng)，但強(qiáng)刺激，病人可有痛苦表情、呻吟及下肢防御反射等。2.深昏迷 對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，意識(shí)全部喪失。（四）伴隨癥狀及體征1.呼吸 糖尿病會(huì)尿毒癥所致的代謝性酸中毒表現(xiàn)為深而快的庫(kù)氏呼吸；鼾聲呼吸并伴有一側(cè)面肌癱瘓，提示腦出血；顱內(nèi)壓增高呼吸減慢；呼吸過(guò)慢并伴有嘆息樣呼吸，常提示為嗎啡類(lèi)藥物中毒；呼吸急促多為感染性疾病。2.脈搏慢而洪大 常見(jiàn)于腦出血、酒精中毒。3.偏癱 腦血管?。ㄖ刖W(wǎng)膜下腔出血病人可無(wú)）腦外傷、腦部感染、腦部占位等可偏癱。凡上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓者均有病理反射，如巴賓斯基征（+）。4.頸強(qiáng)直 是各種腦膜炎與蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)體征。5.瞳孔 昏迷病人最重要的體征之一是瞳孔的變化，腦疝病人可出現(xiàn)瞳孔不等大對(duì)=光反應(yīng)消失。癲癇發(fā)作時(shí)，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，雙眼向病灶側(cè)注視，常見(jiàn)于腦出血的病人。（五）護(hù)理措施1.張口呼吸的病人應(yīng)將蘸有溫水的三層紗布蓋在口鼻上?？稍诜硗瑫r(shí)拍背吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。每次氣管吸痰不超過(guò)15秒。2.長(zhǎng)期臥床容易發(fā)生墜積性肺炎3.保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，做到每2小時(shí)翻身1次，進(jìn)行局部按摩。翻身動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。肢體關(guān)節(jié)應(yīng)放置于功能位。附：腰椎穿刺術(shù)的護(hù)理（一）腰椎穿刺目的（二）禁忌癥（三）術(shù)前準(zhǔn)備穿刺前囑病人排尿便，在床上靜臥15～30分鐘。（四）術(shù)中配合1.體位 病人取側(cè)臥位，一般選腰椎間隙最適合穿刺。（五）術(shù)后護(hù)理病人術(shù)后去枕平臥4～6小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)不宜下床活動(dòng)，多進(jìn)飲料，以防穿刺后反應(yīng)，如頭痛、嘔吐、惡心或眩暈等。顱內(nèi)壓較高者則不宜多飲水。第二節(jié) 急性腦血管疾病病人的護(hù)理按病變性質(zhì)可分出血性腦血管病和缺血性腦血管病兩大類(lèi)。前者包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；后者包括有短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞。一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）出血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機(jī)制1.腦出血 以?xún)?nèi)囊處出血最常見(jiàn)，以高血壓動(dòng)脈硬化所致的腦出血最為常見(jiàn)。大腦中動(dòng)脈深部分支豆紋動(dòng)脈破裂最為常見(jiàn)，2.蛛網(wǎng)膜下腔出血 本病最常見(jiàn)的病因?yàn)橄忍煨阅X動(dòng)脈瘤。（二）缺血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機(jī)制1.短暫性腦缺血發(fā)作 又稱(chēng)小中風(fēng)，主要病因是動(dòng)脈硬化，循環(huán)恢復(fù)，神經(jīng)癥狀消失，反復(fù)發(fā)作。2.腦血栓形成 動(dòng)脈硬化是較常見(jiàn)的病因。3.腦栓塞 顱外其他部位病變，引起偏癱和意識(shí)障礙。二、臨床表現(xiàn)（一）出血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)腦出血多在白天發(fā)病，如情緒激動(dòng)，活動(dòng)過(guò)度、酒后或排便用力時(shí)，血壓突然急驟升高，致腦血管破裂大量出血而發(fā)病，以?xún)?nèi)囊出血最多見(jiàn)。表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐（顱內(nèi)壓增高），迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，出血越多，意識(shí)障礙越重，鼾聲呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同時(shí)可有上消化道出血（胃應(yīng)激性潰瘍）。體檢：顏面潮紅、意識(shí)障礙、脈慢而有力，血壓可高達(dá)200mmHg以上，出血常損害內(nèi)囊而出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲（稱(chēng)為 三偏癥 ）。當(dāng)清醒后可檢出癱瘓肢體肌張力減弱、腱反射消失（急性期），數(shù)天后癱瘓肢體肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性，多因大量出血致顱內(nèi)壓增高、短期內(nèi)迅速形成腦疝而死亡。腦橋出血輕者僅有頭痛、嘔吐，重者表現(xiàn)為出血灶側(cè)周?chē)悦姘c，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，稱(chēng)交叉癱。當(dāng)出血波及兩側(cè)可出現(xiàn)四肢癱，瞳孔呈針尖樣。小腦出血表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，常在活動(dòng)中突然發(fā)病，表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，一般無(wú)肢體癱瘓。（二）缺血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)腦血栓形成多發(fā)生于有動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥的中老年人，一般無(wú)意識(shí)障礙，進(jìn)展緩慢，常在睡眠或安靜休息時(shí)發(fā)病，有前驅(qū)癥狀。常于睡眠中或安靜休息時(shí)發(fā)病，早晨起床時(shí)才發(fā)現(xiàn)半身肢體癱瘓。如由于椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管閉塞表現(xiàn)為眼震、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙、交叉癱或四肢癱。短暫腦缺血發(fā)作多為突然起病，持續(xù)時(shí)間短。在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，腦栓塞多發(fā)生在靜止期或活動(dòng)后，起病急驟，多無(wú)前驅(qū)癥狀為特點(diǎn)。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)阻塞，一般表現(xiàn)為突然失語(yǔ)、偏癱及局限性抽搐等。椎動(dòng)脈系統(tǒng)阻塞，常出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、水平對(duì)眼及交叉性癱瘓等。三、有關(guān)檢查1.意識(shí)狀態(tài) 腦出血常有意識(shí)變化，腦血栓形成多無(wú)意識(shí)變化。2.在腦血管疾病診斷方面 CT能夠作出早期診斷，準(zhǔn)確的鑒別診斷，并能直接顯示出病變部位、范圍和出血數(shù)量。腦出血在CT圖像上呈高密度影，腦缺血造成腦組織水腫和壞死，在CT圖像上呈低密度影。MRI檢查能進(jìn)一步明確診斷。3.腦脊液檢查 腦出血可為均勻血性，壓力增高至200mmH2O以上。腦缺血腦脊液檢查為正常。4.病理反射 內(nèi)囊出血巴賓斯基（Babinski）征陽(yáng)性，蛛網(wǎng)膜出血腦門(mén)刺激征陽(yáng)性。四、治療要點(diǎn)1.出血性腦血管疾病，以降低顱內(nèi)壓和控制血壓為主要措施，同時(shí)應(yīng)用止血藥。降顱內(nèi)壓的首選藥為20％甘露醇。因動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。由于頭痛劇烈可根據(jù)醫(yī)囑給予脫水劑鎮(zhèn)靜止痛劑，但禁用嗎啡與塞替派，因其有抑制呼吸中樞及降低血壓作用。2.缺血性腦血管病以抗凝治療為主，同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、血液擴(kuò)充劑以改善微循環(huán)。腦血栓發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可做溶栓治療。對(duì)重癥腦血栓急性期，生命體征不穩(wěn)定時(shí)，不宜口服倍他司汀和桂利嗪，因?yàn)殡m然有擴(kuò)血管作用，但不利于腦缺血的改善。五、護(hù)理措施1.腦出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)病人，病人側(cè)臥位，頭部稍抬高，以免顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床4周，限制探視，一切護(hù)理操作均應(yīng)輕柔，并頭置冰袋，可防止繼續(xù)腦出血。腦血栓病人采取平臥位，以便使較多血液供給腦部，頭部禁止使用冰袋及冷敷，以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。2.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 急性腦出血病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食，24小時(shí)后如病情平穩(wěn)可行鼻飼流質(zhì)飲食。同時(shí)鼻飼液體溫度以不超過(guò)30℃為宜，每日總熱量8368kJ，保證足夠蛋白、維生素的攝入。根據(jù)尿量液體及電解質(zhì)，保持體液及電解質(zhì)平衡。每日控制在1500ml左右。3.促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù) 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，每2小時(shí)翻身1次。癱瘓肢體保持功能位置，進(jìn)行關(guān)節(jié)按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以免肢體廢用，病情穩(wěn)定后，特別是腦血栓病人的癱瘓肢體在發(fā)病1周后就進(jìn)行康復(fù)期功能訓(xùn)練（見(jiàn)本章第三節(jié)）。4.語(yǔ)言訓(xùn)練第三節(jié) 癱瘓病人的護(hù)理一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)1.簡(jiǎn)單的部分性發(fā)作 以發(fā)作性一側(cè)肢體、局部肌肉的感覺(jué)障礙或節(jié)律性抽搐為特征，或出現(xiàn)簡(jiǎn)單的幻覺(jué)、無(wú)意識(shí)障礙。2.復(fù)雜的部分性發(fā)作 伴有意識(shí)障礙。3.精神運(yùn)動(dòng)性興奮4.單純失神發(fā)作5.強(qiáng)直陣攣性發(fā)作 也稱(chēng)大發(fā)作，以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征。若發(fā)作間歇期仍有意識(shí)障礙稱(chēng)為 癲癇持續(xù)狀態(tài) 。三、有關(guān)檢查1.電生理檢查 通過(guò)腦電圖檢查。2.CT和MRI 對(duì)癲癇診斷無(wú)用，但通過(guò)檢查可以明確病因。四、治療原則1.對(duì)繼發(fā)性癲癇應(yīng)積極治療原發(fā)病，進(jìn)行病因治療。2.合理用藥，長(zhǎng)期用藥者在完全控制發(fā)作后再持續(xù)服藥3～5年。特別是要根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選擇最佳藥物，最好單一藥物治療。3.癲癇持續(xù)狀態(tài)在給氧、防護(hù)的同時(shí)應(yīng)從速制止發(fā)作，首先給地西泮10～20mg靜脈注射，注射速度不超過(guò)每分鐘2mg，以免抑制呼吸，在監(jiān)測(cè)血藥濃度的同時(shí)靜脈滴入苯妥英鈉以控制發(fā)作。五、護(hù)理措施1.防止發(fā)作時(shí)發(fā)生意外 評(píng)估癲癇類(lèi)型，如果是強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，一旦發(fā)作應(yīng)迅速將病人就地平臥，解開(kāi)領(lǐng)扣和褲帶，用軟物墊在病人頭下；移走身邊危險(xiǎn)物體，以免抽搐時(shí)碰撞造成外傷；抽搐發(fā)作時(shí)床邊加床檔，護(hù)士應(yīng)保護(hù)病人；使用牙簽或厚紗布包裹壓舌板墊于病人上、下臼齒之間，防咬傷舌頭；抽搐肢體不可用力按壓，以免造成骨折或關(guān)節(jié)脫位；精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，應(yīng)保護(hù)病人，防止自傷和傷人。密切觀察病情，一旦形成癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)立即按醫(yī)囑緩慢靜脈滴入抗驚厥藥物，如昏迷加深、呼吸變淺、血壓下降，應(yīng)停止輸藥?？刂埔后w入量，遵醫(yī)囑快速靜點(diǎn)脫水劑和吸氧，以防腦水腫。室內(nèi)環(huán)境應(yīng)安靜，關(guān)節(jié)及骨突出處應(yīng)墊棉墊，以免皮膚損傷。2.防止窒息發(fā)生 癲癇大發(fā)作時(shí)病人意識(shí)喪失，應(yīng)松解衣領(lǐng)及褲帶，病人頭位放低，偏向一側(cè)，便于唾液和分泌物由口角流出，必要時(shí)可使用吸引器，托起下頜，將舌用舌鉗拉出，防止舌后墜堵塞呼吸道；不可強(qiáng)行喂水、喂藥，以免誤吸入呼吸道，引起窒息或吸入性肺炎。3.解除病人自卑心理4.用藥護(hù)理 護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，分次、餐后服用，避免胃腸道反應(yīng)；向病人說(shuō)明藥物不良反應(yīng)，當(dāng)這些反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡）發(fā)生時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。不可隨意增減藥物劑量，不能隨意停藥或換藥。
